• 가설 1. 건강정보 이해능력이 낮은 당뇨병 노인을 위한 당뇨 발 관리 교육을 받은 실험군은 교육을 받지 않은 대조군보다 당뇨 발 관리 지식이 향상될 것이다.

• 가설 2. 건강정보 이해능력이 낮은 당뇨병 노인을 위한 당뇨 발 관리 교육을 받은 실험군은 교육을 받지 않은 대조군보다 당뇨 발 관리 자기효능감이 향상될 것이다.

• 가설 3. 건강정보 이해능력이 낮은 당뇨병 노인을 위한 당뇨 발 관리 교육을 받은 실험군은 교육을 받지 않은 대조군보다 당뇨 발 관리 자가간호행위가 향상될 것이다.

• 가설 4. 건강정보 이해능력이 낮은 당뇨병 노인을 위한 당뇨 발 관리 교육을 받은 실험군은 대조군보다 발 건강 상태가 향상될 것이다.

• 제2형 당뇨병을 진단받은 만 65세 이상인 자

• 의사소통이 가능하며 설문지 내용을 이해하고 응답이 가능한 자

• 한국판 간이정신상태 검사(Mini-Mental State Examination-Korea[MMSE-K]) 점수가 24점 이상인 자

• 건강정보 이해능력(The Short form of Korean Functional Health Literacy Test, S-KHLT) 점수가 5점 이하인 자

1) 한국판 간이정신상태 검사(MMSE-K)

연구대상자 선정기준에 부합하는 자를 선별하기 위해 Folstein 등[17]이 개발하고 Kwon과 Park [18]이 한국 노인들에게 사용할 수 있도록 수정 · 보완한 한국형 간이 인지기능검사(MMSE-K)를 사용하였다. 시간에 대한 지남력(5점), 장소에 대한 지남력(5점), 기억등록(3점), 기억회상(3점), 주의집중 및 계산(5점), 실행능력(3점), 언어력(3점), 시공간 구성능력(1점), 판단 및 이해력(2점)을 측정하는 총 15문항으로 구성되어 있으며 최고점은 30점이고 점수가 높을수록 인지기능이 높은 것을 의미한다.

2) 건강정보 이해능력

연구대상자 선정기준에 부합하는 자를 선별하기 위해 Parker 등[19]이 개발한 Test of Functional Health Literacy in Adults(TOFHLA)를 Kim [20]이 수정한 S-KHLT를 사용하였다. 도구는 총 8문항으로 구성되어 있고 수리영역과 독해영역으로 나뉜다. 문항별로 정답은 1점, 오답이거나 모르는 경우는 0점으로 채점하며, 점수 범위는 0점에서 8점까지이고 점수가 높을수록 건강정보 이해능력이 높은 것을 의미한다. Parker 등[19]의 연구에서 도구의 내적 일관성 신뢰도 Cronbach's α는 .98이었고, Kim [20]의 연구에서 Cronbach's α는 .92였다. 본 연구에서의 Cronbach's α는 .73이었다. Kim [20]의 연구에서 노인 대상자의 건강정보 이해능력의 중앙값이 5점이었으며, 절단값 6점 미만인 노인이 71.3%인 점을 참고하여 건강정보 이해능력 점수가 5점 이하인 자를 연구대상자로 정하였다.

3) 당뇨 발 관리 지식

미국당뇨협회의 지침에 따라 Hasnain과 Sheikh [21]가 개발한 발 관리 지식도구를 원저자의 승인을 받아, 본 연구자와 간호학 교수 1인이 번역을 하였고 영어권에서 박사학위를 받고 역번역의 경험이 있는 전문가에게 역번역 과정을 거친 후 사용하였다. 도구는 총 15문항으로 구성되어 있으며, 문항별로 정답은 1점, 오답이거나 모르는 경우는 0점으로 채점한다. 점수 범위는 0점에서 15점까지이며, 11~15점은 ‘좋음’, 8~10점은 ‘보통’, 7점 이하는 ‘나쁨’을 의미한다.

4) 당뇨 발 관리 자기효능감

Sloan [22]이 개발한 발 관리 자기효능감 측정도구 Foot Care Confidence Scale (FCCS)를 Moon과 Kim [23]이 번역하여 사용한 도구로 측정하였다. 도구는 총 12문항으로 구성된 Likert식 5점 척도이며, 점수 범위는 12점에서 60점까지이고, 점수가 높을수록 자기효능감이 높은 것을 의미한다. Moon과 Kim [23]의 연구에서 도구의 내적 일관성 신뢰도 Cronbach's α는 .83이었고, 본 연구에서의 Cronbach's α는 .88이었다

5) 당뇨 발 관리 자가간호행위

Vileikyte 등[24]이 개발한 발 관리 자가간호행위 도구를 원저자의 승인을 받아, 본 연구자와 간호학 교수 1인이 번역을 하였고 영어권에서 박사학위를 받고 역번역의 경험이 있는 전문가에게 역번역 과정을 거친 후 사용하였다. 도구는 총 17문항으로 구성되었고, 9문항은 매일 수행해야 하는 자가간호행위에 해당하는 문항이며, 1점에서 6점까지의 6점 척도로 ‘전혀 하지 않는다’ 1점, ‘일주일에 한 번’ 2점, ‘일주일에 두 번’ 3점, ‘2일에 한 번’ 4점, ‘매일’ 5점, ‘하루에 두 번’ 6점으로 구성되었다. 8문항은 티눈, 신발 구입, 온열기기 사용 등과 같이 간헐적으로 발생하는 상황에서 수행되는 자가간호행위에 해당하는 문항이며, 1점에서 4점까지의 4점 척도로 ‘전혀 하지 않는다’ 1점, ‘가끔’ 2점, ‘대부분’ 3점, ‘항상’ 4점으로 구성되어 있다. 8문항 중에 티눈과 굳은살 제거 방법에 대한 문항은 티눈과 굳은살이 없는 대상자의 경우에 응답할 수 없는 문항이어서 2문항을 제외하였다. 점수 범위는 17점에서 86점까지이며 점수가 높을 수록 자가간호행위가 좋음을 의미한다. Vileikyte 등[24]의 연구에서 Cronbach's α는 .32-.58이었고 재검사 신뢰도는 .46~.76이었다. 본 연구에서의 Cronbach's α는 .41~.53이었다.

6) 발 건강상태

Caputo 등[25]의 문헌을 근거로 Jeong 등[26]이 개발한 발문제 사정도구를 사용하였다. 발 문제는 구체적으로 발톱상태(정상, 두꺼워짐, 자라지 않음, 무좀, 모양변형), 발의 피부상태(정상, 궤양, 발진, 무좀, 부종, 굳은살, 티눈, 감염, 물집, 상처), 발 형태, 족배동맥 촉지, 발 감각으로 구성되어 있다. 발톱상태와 발의 피부상태는 정상 이외에는 모두 비정상으로 평가하고, 발 형태는 변형이 없으면 정상으로, 족배동맥이 촉지되면 정상으로 평가한다. 발 감각은 모노필라멘트를 사용하여 발뒤꿈치, 첫 번째 발가락의 발바닥과 1, 3, 5번째 중족골 발바닥 부위의 촉각반응을 검사하고, 감각이 있으면 정상으로, 감각이 없거나 약하게 느껴지면 비정상으로 평가한다. 양 발을 따로 표시하도록 되어 있으며, 각 문항에 있어서 한 쪽 발에 비정상이 있으면 최종 비정상으로 평가한다.

1) 발 관리 교육자료 개발

발 관리 교육자료는 당뇨 발 관리에 관한 문헌과 관련 자료 분석 및 교육 요구도 조사 결과를 토대로 개발하였다. 문헌과 관련 자료의 분석은 당뇨 발 관리에 대한 연구논문, 대한당뇨병 교육간호사회와 대한당뇨병학회에서 발행한 간행물과 동영상을 분석하였다. 노인을 대상으로 당뇨 발 관리 교육의 효과를 검증한 연구[16]를 고찰한 결과, 당뇨병성 족부궤양의 진행과정, 발의 합병증, 발 관리방법, 발 관리의 필요성, 발 문제의 원인, 발 문제 사정, 발 마사지에 대한 내용으로 구성되었고, 중재 횟수는 1회성 교육과 주 1회 2주간, 회기 당 40~60분으로 구성되어 있었다.

당뇨 발 관리 교육에 대한 요구도 조사는 당뇨병성 족부궤양으로 P대학교병원에 입원 중인 65세 이상의 환자 중 건강정보 이해능력이 5점 이하인 자 6명을 대상으로 이루어졌다. ‘당뇨병성 족부궤양이 무엇인지 아십니까?’, ‘당뇨병성 족부궤양의 증상이 무엇인지 아십니까?’, ‘당뇨병성 족부궤양에 대해서 교육을 받고 싶은 내용은 무엇입니까?’ 등의 질문을 통해 요구도를 조사하였다. 조사 결과, 당뇨병성 족부궤양에 대한 기본 지식이 없어 무엇을 교육 받아야 하는지 잘 모르겠다고 응답하였으며, 일상생활에서 주의해야 할 점, 발 관리방법에 대해 설명해주기를 요구하였다. 또한 발톱을 일자로 잘라야 한다는 것은 알고 있었지만 굳은살이나 티눈 관리법에 대해서는 잘못된 지식을 가지고 있었다.

또한 대한당뇨병교육간호사회에서 발간한 ‘당뇨병 관리 길라잡이’ 리플렛을 사용하여 당뇨 관련 단어의 이해도를 조사하였다. 조사 결과, ‘포도당’, ‘당화 혈색소’, ‘인슐린’, ‘췌장’, ‘베타세포’, ‘강하제’, ‘경구약물’, ‘족부’, ‘궤양’, ‘말초혈관질환’, ‘말초신경병증’, ‘유산소 운동’, ‘인슐린 감수성’ 등과 같이 당뇨교육에서 주로 사용되는 기본적인 단어를 잘 이해하지 못하는 것으로 나타났다.

이상의 분석 결과를 바탕으로, 교육내용은 당뇨병, 당뇨 합병증, 당뇨병 관리, 당뇨 발 문제, 발 관리의 필요성, 발 관찰 방법, 발 관리방법, 발 마사지 및 운동으로 구성하였다. 문헌[16]에서 발 관리 교육은 1~2회기로 제공되었고, 회기가 길어지면 참여율이 저하될 우려가 있어 총 3회기, 주 1회의 교육으로 구성하였으며, 회기 당 교육시간은 집중력 저하를 방지하기 위해 40분으로 결정하였다(Table 1). 노인은 건강정보 이해수준이 낮아 습득한 정보를 일상생활에 활용하기 힘들다는 점을 고려하여, 2~5명으로 구성된 소그룹 교육을 진행함으로써 의사소통을 통해 교육내용을 이해하는지 확인한 후 추가 설명을 제공하고, 대상자의 상황에 맞는 실제적인 예시와 발 관리방법에 대한 실습을 제공하였고, 집에서 꾸준히 발 운동을 할 수 있도록 폼롤러를 제공하였다.

Table 1 Foot Care Education for the Aged with Low Health Literacy Click for larger image

교육자료에 사용될 단어는 선행연구에서 노인들의 독해력 수준이 초등학교 6학년 이하의 수준이었던 점[12]을 고려하여 Kim [27]의 등급별 국어교육용 어휘분류표를 기초로 난이도 3등급 이하의 단어만 선정하였다. 또한 당뇨 관련 단어의 이해도 조사결과에서 잘 이해하지 못하는 것으로 나타난 단어를 쉬운 단어로 대체하거나 그림이나 사진 위주로 구성된 파워포인트 자료를 제작하였다.

2) 내용 타당도 검증

발 관리 교육자료의 내용 타당도를 높이기 위해 내분비내과 전문의 2인, 정형외과 전문의 1인, 내분비내과 수간호사 1인, 정형외과 수간호사 1인으로 구성된 전문가 집단을 대상으로 내용 타당도 검정을 실시하였다. Likert식 4점 척도로 측정하였고, 점수가 높을수록 타당도가 높은 것을 의미한다. 내용 타당도 평가 결과, 모든 문항이 3.00점 이상으로 나타났다. 전문가의 주관적 의견을 반영하여 교육자료를 수정 · 보완하였다. 수정된 부분을 보면, 1주차의 ‘당뇨병이란?’에서 당뇨 합병증에 대한 내용을 추가할 필요가 있다는 전문가의 의견을 반영하여 당뇨 합병증 종류에 대한 그림을 삽입하였다. 3주차의 ‘발 마사지와 운동’에서 골프공 굴리기는 낙상 위험성이 있고 공이 굴러다녀 노인이 수행하기 어렵다는 의견을 반영하여 폼 롤러(form roller) 굴리기로 수정하였다. 또한 노인은 발에 힘이 부족하여 발가락으로 수건을 집기 어렵다는 의견을 반영하여 수건 집기에서 발가락 구부리기로 수정하였다.

1) 연구보조자 교육

연구보조자는 임상경력이 3년 이상인 정형외과 간호사 2인이었다. 연구보조자는 연구대상자 선정과 자료수집을 보조하는 역할을 하였다. 연구자가 연구내용, 연구목적, 설문지 내용, 설문지 작성법 등에 대해 연구보조자에게 교육하였다.

2) 연구대상자 선정

본 연구의 대상자 선정기준을 만족하는지 평가하기 위하여 교육 중재를 시작하기 1주 전에 해당기관의 강당에서 본 연구자가 연구의 목적과 절차를 설명하고 연구참여에 대한 동의서를 서면으로 받았다. 건강정보 이해능력 검사(S-KHLT)와 한국판 간이정신상태 검사(MMSE-K)를 실시하였다. 검사 후 연구자가 즉시 채점하였고, 실험군에서 3명, 대조군에서 4명이 건강정보 이해능력이 6점 이상으로 대상자 선정 과정에서 탈락하였다. 한국판 간이정신상태 검사 결과는 설문에 참여한 사람 모두 24점 이상이었다. 설문지 작성 시 내용을 잘 이해하지 못하는 부분이 있는 대상자들에게 쉽게 설명하여 설문을 도왔다.

3) 사전 조사

실험군에게는 1회기 교육 시작 전에 연구대상자의 특성, 당뇨 발 관리 지식과 자기효능감 및 자가간호행위에 대한 설문조사를 시행하고, 발 건강 상태는 연구자가 사정도구를 사용하여 직접 측정하였고, 대조군도 같은 시기에 사전 조사를 시행하였다. 설문조사에서 후광효과를 배제하기 위해 연구보조자는 대상자가 실험군인지 대조군인지 알지 못하는 상태에서 조사에 참여하였다. 또한 교육 일정 공지와 사후 조사 일정 공지를 위해 실험군과 대조군 모두에게 동의를 얻어 개인 연락처를 기록해 두었다.

4) 실험처치

본 연구자가 노인복지관 교육실에서 실험군에게 직접 발 관리 교육을 시행하였다. 대조군은 사전 조사를 시행한 후 대한당뇨병교육간호사회에서 발간한 ‘당뇨병 관리 길라잡이’ 리플렛을 제공하였고, 리플렛의 내용은 당뇨병, 당뇨병 진단 및 증상, 만성 합병증 관리, 자가혈당측정과 혈당 관리법, 저혈당 시 대처방법, 당화혈색소, 발 관리방법, 발 관찰 방법 등이었다.

5) 사후 조사

실험군의 사후 조사는 3회기 교육이 종료된 후 교육실에서 본 연구자가 직접 당뇨 발 관리 지식과 자기효능감 및 자가간호행위, 발 건강 상태 사정도구를 사용한 설문조사를 시행하였다. 대조군은 사전 조사가 이루어진 후 3주째에 사후 조사를 실시하였다. 사후 조사에서도 연구보조자는 대상자가 실험군인지 대조군인지 알지 못하는 상태에서 조사에 참여하였다.

• 실험군과 대조군의 일반적 특성, 질병 관련 특성, 당뇨 발관리 지식과 자기효능감, 자가간호행위, 발 건강상태에 대한 동질성 검정은 χ² test, Fisher’s exact test, independent t-test를 사용하여 분석하였다.

• 건강정보 이해능력이 낮은 당뇨병 노인을 위한 발 관리 교육의 효과를 검증하기 위해 χ² test, Fisher's exact test, independent t-test를 사용하여 분석하였다.

1) 가설 1

‘건강정보 이해능력이 낮은 당뇨병 노인을 위한 당뇨 발 관리 교육을 받은 실험군은 대조군보다 당뇨 발 관리 지식이 향상될 것이다.’를 검증한 결과, 실험군이 대조군에 비해 사전 · 사후 점수 차이가 통계적으로 유의하게 높아(t=4.57, p<.001) 가설 1은 지지되었다(Table 3).

Table 3 Comparison of Program Effects between Experimental and Control Group (N=63) Click for larger image

2) 가설 2

‘건강정보 이해능력이 낮은 당뇨병 노인을 위한 당뇨 발 관리 교육을 받은 실험군은 대조군보다 당뇨 발 관리 자기효능감이 향상될 것이다.’를 검증한 결과, 실험군이 대조군에 비해 사전 · 사후 점수 차이가 통계적으로 유의하게 높아(t=6.07, p<.001) 가설 2는 지지되었다(Table 3).

3) 가설 3

‘건강정보 이해능력이 낮은 당뇨병 노인을 위한 당뇨 발 관리 교육을 받은 실험군은 대조군보다 당뇨 발 관 자가간호행위가 향상될 것이다.’를 검증한 결과, 발 관리 자가간호행위 점수는 실험군이 대조군에 비해 사전 · 사후 점수 차이가 통계적으로 유의하게 높아(t=4.18, p<.001) 가설 3은 지지되었다(Table 3).

4) 가설 4

‘건강정보 이해능력이 낮은 당뇨병 노인을 위한 당뇨 발 관리 교육을 받은 실험군은 대조군보다 발 건강 상태가 향상될 것이다.’를 검증한 결과, 발톱상태, 피부상태, 발 형태, 족배동맥 촉지와 발 감각 모두 실험군과 대조군에서 유의한 차이가 없어 가설 4는 기각되었다(Table 4).

Table 4 Comparison of Program Effects on Diabetic Foot Health Status between Experimental and Control Group (N=63) Click for larger image