1. 연구의 필요성

인간중심 치매케어(person-centered dementia care)는 치매노인을 개별적인 한 인격체로 존중하고, 치매노인의 관점에 대한 이해와 긍정적인 사회적 관계 형성을 중요시하는 케어 철학이다[1]. 장기요양시설은 기능수준이 저하된 치매노인들이 장기간 거주하는 삶의 공간이기 때문에 업무 중심의 의학적 모델보다는 케어의 우선순위를 거주자에게 두고, 거주자의 능력과 가치에 기반한 개별화된 케어를 제공하기 위해 총체적인 노력을 기울이는 인간중심케어 모델의 적용이 중요하게 고려되어야 한다[2]. 미국과 영국 등 장기요양제도가 먼저 개발된 여러 국가에서 치매케어의 주요한 이념으로 인간중심케어가 강조되고 있으며, 국가 별로 구현된 모델에 따라 구체적인 특성에는 차이가 있으나 공통적으로 포함되는 핵심 요소로는 집 같은 환경, 친밀한 관계, 직원 임파워먼트, 상호협력적인 의사결정 등이 있다[3].

치매노인은 인지적 · 신체적 기능수준이 의존적이기 때문에 요양시설 종사자의 태도 및 케어 제공 방식은 거주자의 삶의 질에 주요한 영향을 미친다[4]. 또한, 다른 노인성 질환과 달리 치매노인은 의사표현이 제한적이고 공격성, 초조 등의 행동심리 증상(behavioral and psychological symptoms of dementia)이 특징적으로 나타나기 때문에 케어제공자가 치매케어에 대한 전문적인 이해가 부족할 경우 친밀한 상호관계의 형성이 어렵거나 케어 제공 과정에서 치매노인의 선호와 의견이 반영되지 않을 수 있다. 이에 대한 대안으로 논의되는 인간중심케어는 치매노인의 우울 및 초조 등 행동심리증상 감소, 의미 있는 사회활동 증가 및 삶의 질 향상 등에 유의한 영향을 미치는 것으로 알려져 있다[5]. 치매노인을 케어하는 종사자의 경우 치매 노인의 행동심리증상으로 인해 직무 만족이 저해되거나 소진되기 쉬운데, 인간중심케어를 기반으로 한 거주자와의 친밀한 관계 형성은 종사자의 스트레스 감소와 직무 만족 등에 긍정적인 영향을 미칠 수 있다[6]. 한편, 국내에서는 치매노인의 급격한 증가로 인해 전문적인 치매케어를 제공할 수 있는 요양시설에 대한 수요가 증가하고 있으나, 공급자 중심의 조직 운영 문화, 낮은 서비스의 질 등 관련한 질적 측면에서의 개선이 필요한 상태이다[5]. 뿐만 아니라, 치매노인에 대한 폭행 및 방임 등 학대와 다양한 인권침해 사례가 빈번하게 발생하고 있는 실정이기 때문에 요양시설에 거주하는 치매노인의 삶의 질을 보장하기 위한 인간중심적인 케어 접근에 대한 제고가 시급하다.

요양시설에서의 인간중심적인 치매케어 제공에는 케어제공자가 치매노인을 한 인격체로 인식하고 존중하는 정도가 중요한 영향을 미치는 것으로 알려져 있다[7]. 따라서 실제적인 인간중심 치매케어 제공을 위해서는 치매노인들을 돌보는 종사자들의 지식 및 태도의 변화가 우선적으로 고려되어야 한다. 국외에서 시행되고 있는 인간중심케어 기반 치매케어 교육 프로그램을 살펴보면, 우선 미국의 경우 ‘Health Care Interactive’에서 운영하는 온라인 교육 프로그램인 ‘CARES®’가 대표적이다[8]. ‘CARES®’는 기본 치매케어, 상급 치매케어, 치매 관련 행동, 일상생활 수행능력, 생애 말기 치매케어 등 총 32시간으로 구성되어 있으며, 대상자에게 다가가서 행동을 사정하고 이에 대한 적절한 반응을 제공하는 일련의 케어 과정에서 인간중심적인 접근에 기반한 케어 기술(예: 대상자 존중하기, 강점에 집중하기, 긍정어로 대화하기 등)이 포함되어 있다 [8]. ‘CARES®’는 다수의 연구를 통해 치매노인 케어에 대한 지식 및 자신감 향상에 대한 효과가 확인되었으며, 특히 치매노인의 개별적인 케어 요구를 파악하고 관리하는 데 도움이 되는 것으로 알려져 있다[9]. 영국의 경우 ‘Social Care Institute for Excellence (SCIE)’에서 영국 알츠하이머 협회와 협업하여 치매 이러닝(e-learning) 코스를 통해 인간중심 치매케어에 기반을 둔 실무 가이드를 무료로 제공하고 있다. 주요한 교육 내용으로는 치매 친화적인 환경 조성하기, 치매노인의 의사결정 지원하기 등이 포함되어 있다[10]. 두 가지 교육 프로그램 모두 접근성이 높은 온라인 교육매체를 활용하였으며, 구체적인 사례에 기반하여 각 상황에 따른 인간중심 치매케어의 예시에 대한 영상 자료를 함께 제공함으로써 임상 실무 현장에서 용이하게 적용할 수 있도록 하였다.

한편, 아직까지 국내에서는 인간중심 치매케어를 기반으로 한 접근을 포괄적으로 포함한 교육 프로그램은 부족한 실정이다. 국내에서 시행 중인 치매전문교육을 살펴보면, 국민건강보험공단에서 시행하는 치매전담형 장기요양기관 종사자 과정 [11]과 보건복지부의 위탁을 받아 노인정신의학회 및 대한간호협회 등에서 시행하는 직종별(의사, 간호사 등) 과정[12] 등이 있다. 교육 내용으로는 치매의 진단, 증상, 약물 요법 및 행동심리증상 관리 등이 공통적으로 포함되며, 치매케어의 철학적 기반이 되는 인간중심적인 관점에서의 케어 제공에 대한 교육은 부족한 상태이다. 또한, 간호사 과정의 경우 재가장기요양기관 종사자들을 대상으로 진행되고 있고[13], 치매전담형 장기요양기관 종사자 과정의 경우 주로 치매전담형 시설 종사자를 대상으로 진행되고 있어[11] 일반 장기요양시설 종사자의 경우 교육의 접근성과 기회가 낮은 실정이다. 주로 면대면 강의식 교육으로 구성되어 있어 그 특성상 교대근무를 하는 종사자에게 적용하기에는 시간과 장소에 제약이 있으며, 지식 전달측면에 취중 되기 쉽다는 제한점이 있다. 따라서 스마트폰 또는 태블릿 PC 등의 스마트 기기를 활용하여 시간과 공간의 제약 없이 학습할 수 있고 다양한 그림 및 영상 자료가 활용 가능한 온라인 교육 프로그램 개발이 고려될 필요가 있다.

요양시설에서의 질 높은 치매케어를 위해서는 인간중심적 접근 방식에 기반하여 치매노인의 개별적인 특성과 욕구를 파악하고, 신뢰와 능력에 기반한 인간중심적 의사소통 기술을 적용하여 관계 형성을 도모하고, 행동심리증상에 대한 인간중심적 대처방법을 적용할 수 있도록 하는 종사자 대상 교육 프로그램의 개발이 시급하다. 미국과 영국, 스웨덴 및 네덜란드 등 유럽 등의 경우 각 국가별 특성을 반영한 인간중심적인 요양시설 모델이 개발된 상태이지만, 아직까지 국내에서는 인간중심케어 관련 현황을 파악하기 위한 기술적 연구들만이 일부 진행된 상태로 한국형 인간중심케어 모델 개발이 미흡한 상태이다. 인간중심케어는 해당 국가의 장기요양정책의 특성과 사회문화적 맥락에 맞게 적용되어야 하므로, 국내 요양시설 종사자에게 적합한 인간중심 치매케어 교육 프로그램의 개발을 위해서는 교육 커리큘럼에 포함되어야 할 내용에 대한 학계 및 실무 전문가 집단의 합의가 선행되어야 한다. 특히, 요양시설에 근무하는 간호사, 간호조무사 및 요양보호사는 직종에 따라 담당하는 업무 및 배경지식 수준에 차이가 있기 때문에 각 직종 별로 적합한 교육 내용에 대한 합의가 필요하다. 따라서 본 연구에서는 전문가 집단의 의견을 수렴하기 위하여 델파이 조사법을 활용하여 국내 장기요양시설의 실정에 적합한 종사자 대상 인간중심 치매케어 온라인 교육 프로그램을 개발하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구는 장기요양시설 관련 학계 및 실무 전문가 집단을 대상으로 델파이 조사법을 활용하여 장기요양시설 간호사, 간호조무사 및 요양보호사를 대상으로 한 인간중심 치매케어 교육 커리큘럼에 적합한 내용에 대한 합의를 도출하고, 이를 통해 온라인 교육 프로그램을 개발하고자 한다.

1. 연구설계

본 연구는 장기요양시설 종사자 대상 인간중심 치매케어 교육 커리큘럼에 포함될 내용에 대한 전문가 집단의 합의를 얻고자 델파이 조사법을 활용하였다. 델파이 조사법은 사회적으로 동의가 부족하거나 지식이 불완전하다고 생각되는 주제에 대해 관련 전문가 집단의 견해를 종합하여 집단적 합의를 도출해 내는 일련의 절차이다[14]. 델파이 조사법은 응답자의 익명성이 보장되어 면대면 토의 과정에 비해 자유로운 의견 개진이 가능하며, 구조화된 설문양식을 활용하여 반복적으로 의견을 수렴하여 필요 시 자신의 의견을 변경할 수 있다는 강점이 있다 [15]. 또한, 평균값 또는 중앙값 등의 수치를 활용하여 이전 라운드에서 확인된 전체 전문가 집단의 의견을 피드백(feedback)으로 제공할 수 있으며, 내용타당도 등의 지표를 활용하여 전문가 집단의 합의 결과를 수치화하여 제시할 수 있다는 강점이 있다[15].

2. 연구대상 및 기간

델파이 조사법에서 연구참여자는 조사 결과의 질에 직접적인 영향을 미치므로 충분한 배경지식과 경험이 있는 전문가로 선정해야 한다[14]. 전문가 패널의 수는 일반적으로 전문가 15~20명 정도를 통해 유용한 결과를 얻을 수 있는 것으로 알려져 있다[16]. 본 연구에서는 장기요양시설 관련 연구 경력이 5년 이상인 학계 전문가 또는 장기요양시설 근무 경력이 5년 이상인 실무 전문가 20명으로 전문가 패널을 구성하였으며, 우리나라 장기요양시설의 실무 현황을 고려하여 다학제 분야의 전문가들을 초빙하였다. 연구에 참여한 전문가 패널의 전문 분야는 간호학 9명(45.0%), 사회복지학 5명(25.0%), 의학 2명(10.0%), 작업치료학 2명(10.0%), 기타 2명(10.0%)이었다(Table 1). 전문가 패널의 평균 연령은 49.05±7.57세였고, 성별은 남성이 8명(40.0%), 여성이 12명(60%)이었다. 최종 학력은 박사인 경우가 17명(85.0%)으로 대다수를 차지하였고, 장기요양 관련 연구 또는 실무 경력은 평균 14.17±5.46년이었다. 본 델파이 조사는 2018년 7월 1일부터 11월 15일까지 총 3회에 걸쳐 진행되었다.

Table 1 General Characteristics of the Expert Panel (N=20) Click for larger image

3. 연구진행 및 자료분석

4. 윤리적 고려

본 연구는 연구자들이 속한 대학교 생명윤리위원회(IRB No. 1805/003-025)의 승인을 받은 후 수행하였다. 델파이 조사의 특성상 각 라운드 마다 설문 내용이 변경되므로 각각 변경수정심의를 받은 후 진행하였다. 연구참여 기준에 적합한 전문가에게 전자우편을 통해 연구의 목적, 방법을 설명 한 후 참여 의사를 밝힌 대상자들에 한하여 동의서를 받았다. 동의서 작성 시 본인이 원하는 경우 언제든지 그만 둘 수 있음과 연구참여 거부 시 불이익이 없으며, 참여 중지 의사를 밝힌 경우에는 참여자의 설문지를 즉시 폐기할 것임을 안내하였다. 또한, 설문 자료는 연구목적으로만 사용될 것이며 익명성과 비밀이 보장됨을 설명하였다. 각 라운드 마다 설문에 응답할 수 있는 충분한 시간을 제공하였으며 소정의 자문료를 지급하였다.

1. 1차 델파이 조사 결과

1차 델파이 조사 결과 총 61개의 항목 중 요양보호사 대상의 교육 내용으로 내용타당도가 기준치 보다 낮은 것으로 확인된 항목(CVR <0.42)은 22개였다(Table 2). 세부적으로 살펴보면, 치매 파트에서는 치매의 기타 종류, 선별검사, 진단검사, 치매 단계 및 약물적 치료 등 9개의 항목, 인간중심케어 파트의 경우 인간중심케어의 국가적 흐름, 인간중심케어 제공을 위한 조직 관리, 인간중심케어의 결과 및 국내 현황 등 4개의 항목이 적합도가 낮은 것으로 나타나 제외하였다. 또한, 의사소통 파트에서는 대체 의사소통 도구 등 2개의 항목, 행동심리증상 파트에서는 행동심리증상의 발생기전 및 요인, 인간중심케어 제공에 대한 효과 평가 및 새로운 계획 수립, 약물적 중재 등 7개의 항목이 적합도가 낮은 것으로 평가되었다. 이 중 행동심리증상 파트의 ‘2-2) 사회적, 물리적 환경’, ‘2-3) 비약물적 접근 및 예방’의 경우 CVR 값은 기준치 보다 낮았지만, 가장 주요한 인간중심적 케어 전략으로 고려된다는 연구자들의 판단 하에 2차 델파이 조사에 포함하여 재합의 과정을 거치는 것으로 결정하였다. 한편, 간호인력 대상으로는 인간중심케어 파트 중 ‘6. 국내 인간중심케어 현황’만이 적합하지 않은 항목으로 확인되었다.

Table 2 Results of the 1st Round Delphi (N=20) Click for larger image

개방형 질문을 통해 교육 내용에 포함되기를 제안한 의견으로는 치매 파트에서 치매 관련 국가 지원 사업에 대한 내용과 치매 가족에 대한 이해와 접근 방법에 대한 내용 등이 있었다. 이를 반영하여 치매 파트에서 ‘7-1) 치매 관련 사업과 제도’, ‘7-2) 치매 가족에 대한 이해’를 추가하였다. 행동심리증상 파트에서는 미충족된 욕구를 표현하기 위한 시도로써 행동심리증상을 이해하는 인간중심적인 관점에 대한 내용이 보완되어야 한다는 의견을 수렴하여 ‘1-2) 행동심리증상의 발생기전 및 요인’에서 ‘욕구 기반 치매 행동 모델’을 중점적으로 다루는 것으로 보완하였다. 또한, 시설에 따라 조직구조에 차이는 있으나 시설 내에서 간호 인력이 요양보호사를 대상으로 인간중심적인 케어 접근에 대한 지도의 역할을 수행할 수 있도록 교육 내용이 포함되었으면 한다는 의견을 수렴하여 연구자간 협의를 통해 간호인력 대상 교육의 의사소통 파트에 ‘8. 요양보호사 대상 인간중심적 의사소통 지도 및 교수방법’을 추가하였고, 행동심리증상 파트에 ‘6. 요양보호사 대상 인간중심적 행동심리증상 관리에 대한 지도 및 교수방법’을 추가하였다. 1차 델파이 조사 시에는 간호사와 간호조무사를 간호 인력으로 통칭하여 설문을 진행하였으나, 간호사와 간호조무사는 교육 수준에 차이가 있고, 향후 요양시설의 전문화를 통해 간호사와 간호조무사 간 차별화된 역량 및 역할기대가 있을 것이므로, 직종 별로 교육 내용 및 난이도에 차이를 두어야 한다는 다수의 전문가 의견이 있었다. 이를 수렴하여 2차 조사부터는 직종을 간호사, 간호조무사, 요양보호사로 세분화하여 설문을 시행하였다. 간호인력 대상으로 적합하지 않은 항목으로 확인된 1개의 문항인 ‘6. 국내 인간중심케어 현황’에 대해서도 간호사와 간호조무사로 세분화하여 적합도를 재평가하기 위해 2차 델파이 조사에 포함하였다. 1차 델파이 조사 결과 모든 항목의 안정도가 기준치인 0.5 이하로 확인되었으나, 추가 및 보완된 교육 내용에 대한 합의를 위해 2차 델파이 조사를 진행하였다.

2. 2차 델파이 조사 결과

2차 델파이 조사 결과는 Table 3과 같다. 간호사 대상 65개 항목의 CVR 값 범위는 0.89에서 1.00으로, 모두 적합한 교육 내용으로 확인되었다. 간호조무사 대상 교육의 경우 치매 파트에서 ‘1-3) 기타 치매’, ‘3-4) 치매 진단 검사’, ‘4-1) 치매의 단계(clinical dementia rating)’, ‘4-2) 치매의 단계(global deterioration scale) 및 ‘7-1) 치매 관련 사업 및 제도’ 등 5개 항목, 인간중심케어 파트의 ‘4-3) 조직 관리’ 및 ‘6. 국내 연구 및 실무 적용 현황’ 등 2개 항목, 의사소통 파트의 ‘8. 요양보호사 대상 인간중심적 의사소통 지도 및 교수방법’ 및 행동심리증상 파트의 ‘6. 요양보호사 대상 인간중심적 행동심리증상 관리에 대한 지도 및 교수방법’ 등 총 9개의 항목에서 CVR 값이 기준 이하로 확인되었다. 하지만, ‘간호조무사 대상으로도 교육이 필요한 내용이기 때문에 난이도에 차이를 두어 교육에 포함하였으면 한다.’는 다수의 전문가 의견을 수렴하여 해당 내용을 간호조무사 대상 교육에 포함하되, 직종에 따라 교육 난이도에 차이를 두는 것으로 변경하여 3차 델파이 조사를 통해 재합의 과정을 거치는 것으로 결정하였다. 요양보호사 대상 43개 항목 중 치매 파트의 ‘7-1) 치매 관련 사업 및 제도’과 의사소통 파트의 ‘3-1) 환경’ 등 총 2개의 항목에서 CVR 값이 기준 이하로 확인되어 제외하였다.

Table 3 Results of the 2nd/3rd Round Delphi (N=19) Click for larger image

3. 3차 델파이 결과 및 최종안

3차 델파이 조사 결과 간호사 대상 교육 항목의 CVR 값 범위가 0.89에서 1.00으로 확인되어 모든 항목이 적합한 것을 확인하였다(Table 3). 간호조무사 대상 교육의 경우 1개의 항목을 제외한 모든 항목에서 CVR 값의 범위가 0.47에서 1.00으로 확인되었고, CVR 값이 기준치 이하인 치매 파트의 ‘4-1) 치매의 단계(clinical dementia rating)’은 최종 교육 항목에서 제외하였다. 요양보호사 대상 교육의 경우 모든 항목에서 CVR 값의 범위가 0.47에서 1.00으로 확인되었다. 모든 항목의 안정도가 기준치인 0.5 이하로 확인되어 추가적인 조사가 필요하지 않음을 확인하였다. 이를 통해 최종적으로 간호사 대상 총 65개 항목(치매 파트 17개 항목, 인간중심케어 파트 10개 항목, 의사소통 파트 18개 항목, 행동심리증상 파트 20개 항목), 간호조무사 대상 총 64개 항목(치매 파트 16개 항목, 인간중심케어 파트 10개 항목, 의사소통 파트 18개 항목, 행동심리증상 파트 20개 항목), 요양보호사 대상 총 41개의 항목(치매 파트 7개 항목, 인간중심케어 파트 6개 항목, 의사소통 파트 14개 항목, 행동심리증상 파트 14개 항목)이 인간중심 치매케어 교육 프로그램에 적합한 내용으로 합의되었다.