1. 연구의 필요성

우리나라는 급속한 고령화와 더불어 치매 유병률이 증가하고 있다. 보건복지부와 중앙치매센터의 보고에 따르면, 2017년 전국의 치매 환자 수는 전체 노인인구의 10.0%인 70만 명에 이르며[1] 치매의 전 단계라 할 수 있는 경도인지장애를 보이는 노인의 수는 더 많을 것으로 예상 된다. 경도인지장애란 동일 연령대에 비해 기억력 저하는 있으나 일상생활 수행능력이나 전반적 인지기능은 정상 수준인 경우를 의미하며, 2013년 미국정신의학 협회에서 합의된 DSM (Diagnosis and Statistical Manual of Mental disorder)-5에서의 경증신경인지장애와 같은 개념이다[2]. 2017년 기준 국내 경도인지장애 유병률은 65세 이상 노인에서 약 22.5%로 전체 노인의 1/5이 넘는 분포를 보인다[1]. 인지기능이 정상인 65세 이상 노인에서 치매 발생률은 1~2%인데 반해 경도인지장애가 있는 노인은 치매로 진전될 위험이 10~15%로 더 높아[3] 경도인지장애는 치매 발병의 심각한 경고증상 이라 할 수 있다. 장기적으로 볼 때 경도인지장애 노인의 대다수가 치매로 진행될 위험이 있어 이들을 위한 예방적 관리가 필요하다.

치매는 가벼운 기억력장애부터 심한 행동장애까지 증상이 매우 다양한데, 치매 초기 노인들은 기억력 감소에 따른 대인관계 위축이나 사회활동 감소, 자존감 저하를 경험하기 쉽다. 또한 이로 인하여 우울이 초래되기 쉬우며 노년기에 흔히 나타나는 도파민이나 세로토닌 수준의 저하는 우울을 더욱 악화시킬 수 있다[4]. 한편 치매초기에는 기본적인 일상생활수행은 가능하나 청소, 요리 혹은 금전관리와 같은 도구적 일상생활 수행(Instrumental Activities of Daily Living, IADL) 능력의 저하가 나타난다[5].

전체 치매의 약 15% 정도는 원인을 잘 치료해 주는 경우 원래상태로 회복이 가능하고, 조기에 발견하여 관리하면 병의 경과를 지연시킬 수 있다[6]. 특히 치매 초기라 할 수 있는 경도인지장애는 발견된 시점에서 조기 치료를 시작하면 치매 발병이나 기능 저하 속도를 상당 수준 낮출 수 있으므로 경도인지장애 노인을 조기 선별하여 인지기능을 유지시키고 우울을 예방하며 일상생활 수행능력을 보존하도록 하는 것은 치매 예방과 관리에 매우 중요한 요소라 할 수 있다.

뇌신경의학의 신경가소성이론(neuroplasticity)에 의하면 인지훈련과 같은 환경적 자극이나 운동은 뇌기능을 활성화시키고, 신경세포 생성(neurogenesis) 및 연접가소성(synaptic plasticity)을 증가시킨다[7]. 따라서 치매 발병이나 증상의 진전을 막기 위해서는 뇌세포 퇴행이나 손상이 나타나기 전부터 뇌세포에 자극을 주고, 신경가소성을 증가시키는 예방관리적 중재가 필요하다.

경도인지장애 대상자의 치료에 있어 약물적 중재는 장기적으로 볼 때 인지기능 개선에 효과를 나타내지 못하고, 약물 부작용의 문제나 치매 증상 악화의 가속화와 같은 부정적인 결과를 초래한다[8]. 이러한 점에서 비약물적 중재의 중요성이 강조되고 있고, 인지기능 향상을 위한 다양한 형태의 인지훈련 중재들이 선행연구를 통해 시도되었다. 그러나 과거에 시도된 중재들은 몇 가지 제한점을 안고 있는데 치매 예방을 위해서는 중증 치매 노인보다 경도인지장애 노인에게 적용하는 것이 더 효과적이나[9] 많은 경우 치매가 상당히 진전된 노인에게 적용되었다는 점이다. 과거 중재를 분석한 연구에 따르면[10] 뇌신경 가소성을 증가시키는 데에는 다중 인지훈련 요법이 더 적합하나, 과거 중재 프로그램은 작업, 운동, 혹은 미술치료와 같은 단일 요법으로 적용된 경우가 흔하다. 치매관리는 지역사회 거주 노인 중 치매 환자를 선별하고 등록하는 보건소를 중심으로 이루질 필요가 있으나 과거 인지훈련 중재 프로그램은 주로 요양시설이나 경로당, 복지관에서 시도되었다. 뿐만 아니라 선행된 인지훈련 중재 프로그램은 간호학, 사회복지학, 예술치료학, 물리치료학 등 단일 학문적 시각에서 구성되어[10], 현시대적 흐름인 다학제 협력을 통한 접근이 되지 못했다는 점이다. 신체, 사회, 심리적인 복합적인 문제가 수반되는 치매 예방관리 중재 프로그램 개발은 간호학은 물론 예방의학, 뇌신경과학 등의 의학적 측면과 작업치료, 미술, 음악, 운동 등 여러 분야 전문가들의 지식과 기술이 융합된 접근이어야 한다.

그 외에도 보건소에서 제공된 기존의 치매예방 프로그램들은 전문가 자문이나 효과 검증을 거친 경우는 드물어 전문가 검토와 자문을 통하여 기존의 프로그램의 장점을 살리고 단점은 개선하여 향상된 프로그램을 개발하고 그 효과를 검증할 필요가 있다. 또한 선행된 치매 중재 프로그램 관련 연구들은 주로 학계가 주체가 되어 진행되어 현장전문가의 경험이나 전문성이 결여된 경우가 있다. 따라서 노인의 인지기능 향상을 위한 포괄적이며 전문적인 접근을 위해서는 보건소 현장실무자와 학계 전문가, 노인전문간호사가 협력하여 산학연계 형태로 시도해 볼 필요가 있다.

따라서 본 연구에서는 신경가소성 이론을 기틀로 하여 다학제 전문가의 협력을 바탕으로 경도인지장애 노인을 위한 다면적 인지훈련 프로그램을 개발, 적용하여 그 효과를 평가하고자 하였다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 다학제 전문가의 자문을 통합하여 다면적인지훈련 프로그램을 개발하고, 그 효과를 검증하는 것으로서 구체적인 연구가설은 다음과 같다.

1. 연구설계

본 연구는 지역사회 기반 다면적 인지훈련 프로그램을 개발, 적용하고 그 효과를 검증하는 유사실험연구로 비동등성 대조군 전 · 후 실험설계 연구이다.

2. 연구대상

본 연구의 대상자는 D광역시 D보건소에서 실시한 치매 선별검사에 참여한 60세 이상의 노인 중 다음의 조건을 만족하는 자이다. 1) DSM-5의 경도인지장애 기준을 만족하며, MMSE-DS(Mini Mental Status Examination for Dementia Screening)측정 점수가 정상기준 점수의 −1.5 표준편차 미만으로 경도인지장애로 판단된 자[11], 2) 의사소통이 가능하고 설문지에 대한 응답이 가능한 자, 3) 연구참여에 자발적으로 참여하고 서면으로 동의한 자이다.

대상자 수는 본 연구와 유사한 선행연구[12]에 근거하여 양측검정 t-test를 기준으로 효과크기 1.23, 유의수준 .05, 검정력 .80으로 설정하였고 G^*Power 3.1.3을 이용하여 산출한 결과 각 군에 필요한 표본 수는 9명이었다. 그러나 노인 대상 선행연구에서의 탈락률, 가변적인 노인 건강상태의 특성과 중재기간 12주에 걸친 보건소 방문 등을 고려한 결과 50% 정도의 탈락률이 예상되어 각 군에 20명씩을 배정하여 총 연구참여자는 40명 이었다. 대상자 선정은 보건소에 등록된 잠재적 연구대상자에게 상, 하반기로 구성된 보건소의 인지훈련 프로그램에 대해 우편으로 안내한 뒤, 연구책임자가 개별전화를 통해 연구참여의사를 확인하였다. 실험군과 대조군은 보건소 현장실무 사정과 상, 하반기 프로그램 중 대상자의 참여 가능시점에 대한 의견에 따라 각각 임의표집 하였다. 실험군은 12회의 프로그램중 4회 이상 불참한 자는 분석에서 제외하였으며, 실험군의 경우 중도 탈락자는 8명, 대조군의 경우 5명이 탈락하여, 최종 자료분석에 포함된 대상자는 실험군 12명, 대조군 15명이었다.

3. 연구진행

1) 인지훈련 프로그램 개발

(1) 인지훈련 프로그램의 이론적 기틀

본 연구의 프로그램 개발의 이론적 근거는 신경가소성 이론(neuroplasticity)이다. 신경가소성이란 새로운 환경에 적응하기 위해 신경세포와 신경회로망의 변화할 수 있는 능력을 의미한다[7]. 이 이론에 의하면 학습을 유발할 수 있는 인지훈련과 같은 환경적 자극이나 운동은 신경세포 생성 및 신경 연접 가소성을 증가시키게 되는데, 과거 선행연구에서 치매 환자에게 운동이나 환경적 자극을 통하여 인지기능을 향상 시킬 수 있다는 이론적 근거로 활용된 바 있다[13, 14]. 노화와 질병의 진행 과정에서 뇌 신경세포의 퇴행과 대뇌백질의 변성, 해마용적 감소, 피질하 뇌혈관 질환에 의해 뇌 세포가 파괴되고, 신경 가소성이 감소하면서 치매로 진행하게 된다[2]. 이에 뇌 세포가 손상을 받기 이전에 인지훈련을 한다면 정상 뇌세포의 신경 가소성을 증가시키고, 치매로의 진전을 지연 시킬 수 있다. 또한 인지훈련, 운동 등의 중재는 신경가소성을 증가시켜 인지기능을 유지시킬 뿐 아니라, 우울, 신체기능에 효과가 있는 것으로 나타났다[10, 13, 15, 16]. 따라서 본 연구에서 개발한 인지훈련 프로그램 중재가 경도인지장애 노인의 신경 가소성을 증가시켜 인지기능, 우울, 도구적 일상생활 수행능력에 긍정적 영향을 줄 수 있다고 보았다.

(2) 인지훈련 프로그램 구성

인지훈련 프로그램의 세부 내용은 문헌고찰, 전문가 자문 및 14차에 걸친 노인전문간호사와 보건소 현장 실무자와의 회의를 통해 구성한 뒤 보건소 현장에서 적용이 가능하도록 수정 · 보완하여 완성하였다. 구체적인 프로그램 개발은 다음 단계를 거쳐 완성되었다.

① 문헌고찰

심도 있는 포괄적 문헌고찰을 통해 경도인지장애 노인 대상의 프로그램의 내용과 진행 절차, 인지훈련 프로그램의 진행 기간과 제공 횟수, 인지기능에 대한 주요 영향요인 인지기능, 정서적, 사회적 기능 발달에 필요한 활동 등을 고찰하였고 프로그램 개발에 반영하였다.

② 전문가 자문

전문가 자문은 노인전문간호사가 예방의학 전문의, 뇌신경 과학 전문의, 정신의학 치매 전문의, 노인간호학 전공 교수, 치매노인요양시설 장, 보건소 현장실무자 각 1명으로부터 받았다. 예방의학 전문의로부터는 탈락률을 고려한 적절한 중재기간 설정, 중도탈락자에 대한 정보 확인, 대상자 선정 및 제외조건 설정, 외생변수의 관리, 사정도구의 선택, 효과 검증에 필요한 통계기법 등에 대한 자문을 받았다. 뇌신경과학 전문의로부터는 신경가소성과 프로그램의 연계방안, 뇌 발달과 밀접하게 관련된 손 움직임 활성화, 신경세포 소멸 전 자극에 의한 시냅스(synapse) 연접 증가의 중요성, 지속적 뇌 자극 활동의 필요성, 대상자 동기화 등에 대한 자문을 받았다. 정신의학 전문의 자문은 경도인지장애자에 대한 조작적 정의, 경도인지장애 노인에 초점을 둔 프로그램의 구성과 사정도구의 선택 등에 대한 내용이었다. 노인간호학 전공 교수로부터는 프로그램을 적용후 효과 평가 연구절차 전반에 대한 자문을 받았고 치매 전문 노인요양시설 장으로부터는 인지기능 저하 노인의 행동적 특성과 노인을 대상으로 한 프로그램 진행 시 유의 사항 등에 관한 자문을 구하였다. 보건소 현장실무자로부터는 보건소에서의 프로그램 진행 절차 등 전반에 관한 사항과 타이치 운동 적용 장소와 참여 인원 수, 설문지 시행 방안과 변수 측정 등에 대한 자문을 구하였다.

③ 중재요법의 선택

인지훈련에 사용되는 중재요법의 선택은 대상자의 잔존 인지기능의 보존 및 향상을 목표로 한다[2]. 각 요법은 인지, 정서, 사회적 기능의 한 영역에만 효과를 타나내는 것이 아니라 이들 영역에 복합적으로 영향을 미친다. 따라서 본 연구에서는 인지기능 향상을 위해 인지요법, 타이치 운동을, 정서적 기능 향상을 위해 미술요법과 레크리에이션을, 사회적 기능 향상을 위해 레크리에이션과 타이치 운동을 선택하고, 대인관계 및 상호작용을 증진될 수 있도록 그룹으로 진행하였다. 인지요법은 치매교육과 인지훈련 학습지를 통한 인지활동으로 구성하였다. 치매교육에는 치매의 이해, 정신건강교육, 치매 예방교육을 포함시켰으며, 인지훈련 학습지는 2014년 D광역치매센터에서 경도인지장애 및 경증치매 환자를 위해 개발한 ‘생각더하기-중급[17]’을 사용하였다. 이는 기존에 보건소에서 활용해오던 자료로써, 지남력, 집중력, 언어력, 계산 능력, 기억력, 시각 및 지각, 문제해결의 7개 영역으로 구성되어 있다. 학습지는 단어 제시와 암기하기, 일정 시간 경과 후 회상하기, 다른 그림 찾기, 공통된 자극 찾기, 글을 정리하고 생각 적기, 일기쓰기 등의 내용이 포함되어 있고 기억력을 비롯해 고차원적인 사고능력이 유지되도록 고안되었다.

미술요법은 인격의 통합, 심리적인 안정과 치유를 위한 치료적 활동이며, 특히 인지기능과 우울에 효과가 있다[18]. 미술요법은 최대한 손의 소근육을 사용할 수 있도록 만들기 위주로 민화 그리기, 바구니 만들기, 푸드 아트, 도자기공예로 구성하였다. 레크리에이션은 웃음치료, 놀이치료로서의 효과를 기대할 수 있다는 점에서 포함되었다[19, 20]. 운동요법은 뇌의 혈액순환 촉진, 혈관성 위험인자 개선, 치매발생 감소 및 신경세포 간의 연결을 원활하게 한다는 점에서 포함되었다[21]. 또한 운동프로그램은 집단 프로그램으로서 구성원 간의 상호작용 효과를 이용하는 전략으로 노인의 부족한 대인관계 및 사회활동을 촉진할 수 있다. 운동의 종류는 실버 타이치 운동으로 하였는데 이 운동은 중국 전통 무술에서 유래된 저 강도의 운동으로 몸의 무게중심을 천천히 이동하는 부드러운 동작으로 구성되어 신체에 무리가 적고, 노인에게 안전하게 적용할 수 있으며 조정 기능, 사회적 상호작용, 명상을 통하여 인지기능을 향상시킬 수 있다[22].

④ 프로그램 진행 기간, 순서와 절차

프로그램 진행기간 설정에 있어 문헌에 보고된 경도인지장애 노인을 대상으로 한 중재 연구[12, 13, 14, 15, 16, 19]에서의 중재기간이 4주에서 13주까지, 8회에서 40회까지 다양하다는 점을 참고 하되 대상자 탈락 위험과 보건소 장소 이용 등의 현실적 문제를 고려하여 주 1회 총 12주의 프로그램으로 설정하였다. 중재요법 적용 순서는 각 요소들이 복합적 효과와 대상자의 흥미 유발을 위해 혼합하여 구성하였다. 단, 실버 타이치 운동은 12가지 연속 동작을 반복하는 과정에서 동작을 기억하고 습득한다는 전문가 자문을 고려하여 프로그램 하반부에 4주 연속으로 배치하였다. 회 별 소요시간은 준비시간과 정리시간 및 학습지 점검을 포함하여 총 2시간 이내로 하였으며, 경도인지장애 노인들의 체력과 집중력 수준을 감안하여 각 중재요법 적용시간은 50분으로 구성하고, 최대 60분을 넘지 않도록 구성하였다(Table 1).

Table 1 Contents of Cognitive Training Program Click for larger image

⑤ 프로그램 타당도 조사

예비 인지훈련 프로그램에 대한 타당도는 노인전문간호사 5인, 사회복지사 3인, 보건소 현장 실무자 4인, 총 12명으로부터 평가 받았다. 평가 항목은 프로그램의 내용, 보건소에서의 적용 가능성, 집단의 특성에 따른 프로그램의 적절성, 흥미와 동기 유발 가능성, 강사 자격의 적절성 등 6문항이다. 타당도 분석은 CVI (Content Validity Index)로 하였고 분석 결과 CVI 1.0으로 나타나 프로그램의 타당도를 확보하였다.

4. 연구도구

5. 윤리적 고려

본 연구는 을지대학교 기관생명윤리위원회의 승인(IRB No.: EU16-16)을 받은 후 실시하였다. 연구를 시작하기 전 D광역시 D보건소에 직접 방문하여 담당 실무자에게 연구의 목적과 진행절차를 설명하고, 연구 수행에 관한 허락을 받았다. 연구대상자들에게 연구의 목적과 진행 과정에 대해 설명하고 자발적인 연구참여에 대한 서면 동의를 받았으며, 연구참여 중 언제든지 철회가 가능함을 설명하였다. 인지훈련 프로그램을 진행하는 동안 간식을 제공하였고 수료식에서는 수료증과 소정의 선물을 제공하였다. 윤리적인 측면을 고려하여, 대조군 중 희망자에게 2016년 9월부터 10월까지 주 2회씩, 총 12회의 실험군과 동일한 내용의 프로그램을 제공하였다. 각 연구도구는 원 도구 및 번안 본 도구 개발자로부터 도구사용에 대한 허가를 받았다.

6. 자료분석

자료분석은 SPSS/WIN 23.0 프로그램을 이용하여 다음과 같이 분석하였다. Bonferroni corrected p-value 이외의 유의 수준은 p<.05로 설정하였다. 대상자의 일반적 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차로 구하였다. 실험군 대조군의 일반적 특성과 연구 변수에 대한 동질성 검증은 t-test와 χ² test, Fisher's exact test로 분석하였으며, 연구변수의 정규분포는 Shapiro-Wilk test로 확인하였다. 자료의 정규성 검정 결과 정규분포가 확인되어 모수 통계방법을 사용하였다. 실험군 및 대조군의 프로그램 중재 전, 8주 후, 12주 후 인지기능, 우울, 도구적 일상생활 수행능력의 변화는 Repeated measure ANOVA로 분석하였다. 시점 간 통계적으로 유의한 차이를 보인 경우 사후 검정은 t-test로 분석하였으며, 1종 오류를 낮추기 위해 Bonferroni correction을 이용해 통계적 유의수준을 .017로 보정하였다. 또한 인지훈련 프로그램 적용 후 실험군의 인지기능 하위영역별 차이는 paired t-test로 분석하였다.

1. 대상자의 일반적 특성 및 연구변수의 사전 동질성 검증

일반적 특성은 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 없어 두 군이 동질한 것으로 나타났다. 실험 전 실험군, 대조군의 인지 기능, 우울, 도구적 일상생활 수행능력은 유의한 차이가 없어 두 군은 동질한 것으로 나타났다(Table 2).

Table 2 Homogeneity Test for General Characteristics and Dependent Variables between Experimental and Control Group (N=27) Click for larger image

2. 인지훈련 프로그램의 효과

1) 인지기능에 대한 가설

가설 1 “다면적 인지훈련 프로그램에 참여한 실험군과 대조군의 인지기능은 차이가 있을 것이다.”는 지지되었다. 반복측정 분산분석 결과, 인지기능 점수는 집단 간(F=7.92, p=.009), 측정시점 간(F=15.82, p=.001), 집단과 측정시점 간의 교호작용(F=7.43, p=.012)에 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 각 측정시점별 실험군과 대조군의 인지기능 점수의 변화 차이를 사후 분석한 결과, 중재 12주 후에 실험군이 대조군보다 통계적으로 유의하게 높았다(t=2.73 p=.12)(Table 3).

Table 3 Effect of Cognitive Training Program on Cognitive function, Depression, and IADL (N=27) Click for larger image

통계적으로 유의한 변화를 보인 실험군의 인지기능을 하위 영역(지남력, 주의력, 기억력, 언어능력, 구성능력, 판단력)별로 분석한 결과 중재 전과 비교해 8주 후에는 전 영역에서 차이가 없었으나 12주 후에 기억력(t=−2.76, p=.019)과 구성능력(t=−28.72, p<.001) 영역에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다(Table 4).

Table 4 Effect of Cognitive Training Program on Subcategory of MMSE-DS in Experimental Group (N=12) Click for larger image