1. 연구의 필요성

2016년 국내 노인의 골관절염 진단률은 28.7%로 30세 이상 성인의 진단률에 비해 2배 이상높으며, 특히 여성노인의 진단률은 41.8%로 남성노인의 진단률에 비해 3배 이상 높은 것으로 나타났다[1]. 퇴행성 슬관절염은 무릎 관절의 연골이 마모되어 진행되는 퇴행성 질환으로, 슬관절염 환자는 계단 오르내리기 등의 활동 시 혹은 활동 후 통증을 심하게 느끼게 되며, 관절 변형으로 굴곡 가동범위가 감소하고, 보행 불편감을 겪게 된다[2].

퇴행성 슬관절염의 치료방법으로는 수술, 생활 습관 변경, 운동, 보조기 이용, 보완대체요법, 약물치료 등이 있으며[3], 대한정형외과학회[2]에서는 퇴행성 슬관절염 관리를 위하여 체중 감소, 신체 활동 등을 권고하고 있다. 최근 시행된 체계적 문헌고찰을 살펴보면, 유산소 운동 혹은 저항운동이 관절 통증이나 불편감을 개선하는데 효과가 있었다[4]. 그러나 실제적으로 65세 이상 노인의 신체활동 실천율은 15.2%에 불과하며[1], 관절 및 운동기능의 감소는 노인들의 운동 실천에 영향을 미치는 것으로 나타났다[5]. 명확한 기전이 밝혀진 것은 아니나, 퇴행성 슬관절염 노인의 관절 통증은 삶의 질[6]과 수면의 질[7]에도 부정적 영향을 미쳤다.

퇴행성 슬관절염 환자의 수면장애 호소는 일반 노인보다 더 높은 것으로 나타나[8], 퇴행성 슬관절염 노인의 통증 조절뿐만 아니라 수면 장애에 대한 중재 역시 요구되는 실정이다. 이에 다수의 퇴행성 슬관절염 환자들은 약물치료와 비약물치료를 병행하여 퇴행성 슬관절염 증상을 조절하고자 한다[3]. 국내 관절염 노인을 대상으로 한 연구에서 보완대체요법 이용률은 61.7%로 높은 비중을 차지하였으며, 특히 한방요법 중 침이나 뜸요법을 가장 선호하고, 이외에도 자석요법이나 보조식품섭취를 주로 이용하였다[9]. 이외에도 아로마테라피와 결합한 온습포 적용[10], 밸런스 테이핑요법[11], 뜸요법 및 세라밴드 운동[12] 등이 슬관절염 노인의 통증 감소에 효과가 있었다.

한편 이압요법은 대표적인 보완대체 요법 중 하나로 귀 표면 혹은 외이에 나타난 변화를 관찰해 신체의 건강상태를 확인하고, 다양한 방법으로 귀에 자극을 주어 질병 예방 및 건강 유지, 증진을 도모하는 자연치유건강법이다[13]. 이압요법은 경락, 장상학(오장육부), 신경학과 밀접한 관계가 있으며, 식물의 씨앗이나 구슬자석을 신체와 상응하는 귀 반응구역(점)에 붙여 자극함으로써 염증 감소, 순환을 도모하고 장부의 활동을 정상적으로 유지하며, 귀를 자극함으로써 신경계통의 반응을 통해 정상적인 생리조절을 유도한다[14]. 이압요법은 비 침습적이고 부작용이 거의 없으며 기구가 간단하여 장소에 영향을 받지 않는다는 장점이 있어 노인에게 적용하기에 적합하며, 특히 요통, 수술 후 통증, 고관절 통증 등 다양한 통증 및 만성 통증 완화에 효과가 있었다[15, 16]. 또한, 수면장애 개선에도 다양한 보완대체 요법 중 가장 효과가 뛰어나[17] 이압요법은 퇴행성 슬관절염 노인의 통증 조절 및 수면개선에도 효과가 있을 것으로 기대된다.

그러나 앞서 살펴본 선행연구들은 슬관절염 대상자의 통증 및 수면장애에 미치는 효과를 판별하기 위해 두 가지 이상의 중재를 한 번에 적용하여 어느 중재의 효과인지 판별하기 어렵거나 한 가지 주관적 설문도구만으로 중재 효과를 평가하였다. 또는 중재 후 평가를 1회만 실시하거나, 단일군에 중재를 적용하거나 대조군에 아무런 조치를 취하지 않아 호손효과를 통제하지 못한 제한점이 있다. 이에 본 연구에서는 퇴행성 슬관절염 노인을 대상으로 단일맹검, 무작위 배정을 적용하고 8주간 이압요법을 적용하여 관절 통증, 관절 가동범위, 수면에 미치는 효과를 검증하고자 하였다. 객관적 자료와 주관적 자료를 수집하기 위해 관절 통증 평가는 시각적 사상척도(Visual Analog Scale, VAS), 압통 역치(Pressure Pain Thresholds, PPTs), Western Ontario and Master University Osteoarthritis (WOMAC)를 사용하고, 수면에 미치는 영향은 수면의 질 설문도구와 수면 단계 별 시간을 직접 측정하였다. 수집된 자료를 바탕으로 이압요법이 퇴행성 슬관절염 노인의 관절 통증과 수면에 미치는 효과를 과학적으로 검증하고자 하며, 노인의 삶의 질 향상을 위한 간호중재 방안의 근거를 제공하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구는 퇴행성 슬관절염 노인을 대상으로 8주간 이압요법을 적용하여 관절 통증, 관절 가동범위, 수면에 미치는 효과를 파악하기 위함이다. 본 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다.

2. 연구가설

본 연구의 가설은 다음과 같다.

1. 연구설계

본 연구는 이압요법이 퇴행성 슬관절염 노인의 관절 통증, 관절 가동범위, 수면에 미치는 효과를 알아보기 위해 단일맹검, 무작위 배정, 대조군 비교설계를 이용한 실험연구이다.

2. 연구대상

본 연구에서는 이압요법을 실험군과 플라세보 대조군에 각각 적용하여 이압요법이 관절 통증 및 관절 가동범위, 수면에 미치는 효과를 비교하고자 하였다. 표본 수 산출을 위해 G*Power 3.1.9.2 프로그램을 사용하였고, He 등[18]의 연구를 바탕으로 하여, 유의수준(α) .05, 검정력(power) .80, 효과크기 .8, 양측 검정으로 계산하여 실험군 26명, 플라세보 대조군 26명이 산출되었다. 대상자가 65세 이상 노인이며 중재기간 8주를 고려하여 예상 탈락률 20%로 실험군 31명, 대조군 31명을 선정하여 총 62명을 모집하였다.

본 연구의 대상자 선정기준은 1) 65~90세 노인으로 퇴행성 슬관절염을 진단받은 자; 2) 의식이 명료한 자; 3) 이압요법 경험이 없는 자; 4) 수면장애를 호소하는 자(PSQI 5점 초과) 이며, 제외기준은 1) 귀에 피부질환 및 외상이 있는 자; 2) 반창고 알러지가 있는 자; 3) 침술이나 이압을 이용한 보완대체 요법을 사용하고 있는 자; 4) 수면제를 복용중인 자; 5) 퇴행성 슬관절염으로 무릎 수술, 시술을 받은 자로 하였다. 대상자 모집 방법은 다음과 같다.

S시 소재한 노인복지시설 중 본 연구에 협조한 기관 6곳에 기관장의 허락을 받고 모집 문건을 게시하여 대상자를 모집하였다. 연구대상자는 선정 및 제외기준을 충족하며, 본인 스스로 연구참여를 희망하고, 연구 설명문 및 동의서에 대한 설명을 들은 뒤 연구참여에 스스로 동의한 자로 하였다. 모집된 6곳의 기관을 각각 실험군과 플라세보 대조군으로 엑셀 프로그램의 난수 생성을 이용하여 각 군에 무작위로 배정하였으며, 각 기관별 모집 인원을 11명으로 제한하였다. 초기 모집 된 대상자는 실험군 31명, 플라세보 대조군 31명이었으며 대상자에게 연구의 목적 및 방법에 대해 설명하고, 눈가림 방법을 이용하여 실험군인지 플라세보 대조군인지 알 수 없도록 하였다. 연구 진행 도중 개인 사정으로 실험군에서 3명, 플라세보 대조군에서 3명이 탈락하여, 최종 56명의 자료를 결과 분석에 사용하였다. 외생변수의 통제를 위해 대상자에게 연구에 참여하는 도중에 의료기관에 방문하여 퇴행성 슬관절염 치료를 위한 약, 물리치료, 한방치료, 시술 등을 받는 경우 연구자에게 알리도록 하였으며, 다른 치료를 받는 경우 연구에서 탈락하게 됨을 설명하였다. 대상자가 노인임을 감안하여 매주 관절 통증 측정 시 추가로 받는 치료가 있는지 직접 질문하여 확인하였다.

3. 연구도구

4. 자료수집 및 연구진행

3) 실험처치

실험군 및 플라세보 대조군에 적용할 귀 반응구역(점)은 Oleson [13]과 Lee 등[14]을 바탕으로 퇴행성 관절염 및 통증, 수면에 효과가 있는 5곳을 선정하였다. 이압요법은 대상자의 무릎 통증이 더 심한 다리와 동측 귀(한쪽)에 적용하며, 한 번 부착 시 5일간 유지하고, 2일간 휴식 기간을 가지는 것을 1회로 간주하여 총 8주간 8회 적용하였다. 8회간 부착은 연구자가 직접 시행하였으며 이압스티커는 3M 플라스터에 왕불류행씨앗이 부착된 제품을 사용하였다. 이압스티커 부착 시 연구자가 대상자와 함께 손으로 이압스티커가 부착된 부위를 확인하고, 누르도록 하여 위치와 강도를 설명하였다. 대상자에게 이압스티커 부착을 유지하는 5일간 매일 하루에 3회, 수면 전 1~2분간 이압스티커 부착 부위를 누르도록 하였다. 실험군은 관절 통증과 수면에 효과가 있는 5곳(신문, 무릎, 간, 심, 뒷머리), 플라세보 대조군은 관절 통증 및 수면과 관련이 없는 이륜 부위 5곳에 이압스티커를 부착하였다. 실험군에 적용한 귀 반응구역(점) 중 신문(shenmen)은 불면과 불안, 각종 통증 등에 적용되는 부위이다. 무릎(knee)은 관절염 환자의 통증 중재를 위해 적용하였으며, 간(liver)은 만성피로, 관절통에 등에 적용되는 부위이다. 심(heart)은 불면, 다몽, 심장질환에, 뒷머리(occiput)는 불면, 다몽, 신경쇠약에 적용되어 실험군 중재를 위해 적용하였다. 플라세보 대조군에 적용한 이륜 부위는 내부 귀 영역과는 명확히 멀리 떨어져 있는 부위로 무릎관절통 및 수면과 관련은 없지만 부종에 효과가 있는 부위이다[13]. 실험군과 플라세보 대조군의 이압처치는 부위만 달리하고 적용 기간 및 방법은 동일하게 진행하였다(Figure 1).

Figure 1 Auricular acupressure point for experimental group (1-A), and placebo control group (1-B). Click for larger image

5. 자료분석

수집된 자료는 SPSS/WIN 23.0 프로그램을 이용하여 분석하였으며, 통계적 유의성은 p<.05로 설정하였다. 연구대상자의 일반적 특성 및 질병 관련 특성은 실수와 백분율 및 평균과 표준편차로 분석하였으며, 두 그룹 간 동질성 검정은 χ² test, Fisher's exact test 및 t-test로 분석하였다. 실험군과 플라세보 대조군의 시간 경과에 따른 종속변수의 변화를 파악하기 위해 repeated-measures ANOVA 및 t-test를 이용하여 분석하였다.

6. 윤리적 고려

연구 진행에 앞서 이화여자대학교 연구윤리위원회의 승인 (IRB No.: 159-7)을 받았으며, 스스로 이해가 가능하고 의사소통 능력에 문제가 없는 대상자에게 동의서를 직접 구득하였다. 대상자에게 연구 도중 언제든 철회가 가능하며, 수집된 모든 자료는 연구목적으로만 사용되고, 모든 연구자료는 비밀 잠금 장치가 있는 곳에 보관되며, 연구 종료 후 3년관 보관하고 폐기됨을 설명하였다. 연구에 참여하는 모든 대상자는 자신이 어느 군에 속하는지 모르도록 하였으며, 연구 종료 후 속한 군을 공개하였다. 플라세보 대조군에 속한 대상자에게는 연구 종료 후 원하는 대상자에 한 해 1회 실험군에 적용한 이압요법을 적용하였다.

1. 연구집단 간의 동질성 검증

실험군과 플라세보 대조군의 평균 연령은 각각 79.21±5.40, 78.35±5.55세였으며, 관절염을 진단받은 기간은 실험군 5.39±5.76년, 플라세보 대조군 5.58±5.33년이었다. 관절염 약물을 복용하는 대상자는 실험군 21.4%, 플라세보 대조군 32.1%로 1/3에 못 미치는 것으로 나타났으며, 두 그룹간의 연령, 성별, 키, 몸무게, 유병기간, 관절 통증 약물 복용 여부, 커피 섭취량을 비교한 결과 모든 항목에서 유의한 차이가 없었다(Table 1). 이에 두 그룹간의 일반적 특성 및 질병 관련 특성에 대한 동질성이 확보되었음을 확인할 수 있었다.

Table 1 Homogeneity Test of General Characteristics and Variables between the Two Groups (N=56) Click for larger image

종속변수에 대한 그룹 간의 사전 동질성 검증에 앞서 Shapiro-Wilk normality test로 대상자의 종속변수에 대해 정규성을 검증하였고, 모든 종속변수는 p>.05로 정규분포를 만족하였다. 중재 전 실험군의 VAS는 6.14±2.01, 플라세보 대조군의 점수는 5.71±2.35점이었다. 관절 가동범위 중 굴곡 가동범위는 실험군 125.78±12.00도, 플라세보 대조군 124.93±11.35도로 60세 이상 노인의 평균 굴곡 가동범위와 유사하였다[22]. 총 수면시간은 실험군 333.11±80.37분, 플라세보 대조군 332.86±85.96분으로 약 5~6시간 정도였으며, 그중 깊은 수면은 실험군 43.93±21.62분, 대조군 46.89±28.68분으로 총 수면시간의 약 15%정도였다. 중재 전 측정한 실험군과 플라세보 대조군의 관절 통증 (VAS, 압통 역치, WOMAC), 관절 가동 범위, 수면(PSQI, 수면 단계별 시간)의 동질성 검증을 시행한 결과, 모든 항목에서 두 그룹 간 유의한 차이가 없는 것으로 나타나 두 그룹 간의 결과 변수에 대해 동질성이 확보되었다(Table 1).

2. 가설검증

1) 가설 1

‘이압요법을 받는 실험군은 플라세보 대조군보다 관절 통증이 완화될 것이다.’

본 연구에서 퇴행성 관절염 환자의 관절 통증은 VAS, 압통역치, WOMAC 을 이용하여 분석하였다. 실험군의 VAS 점수는 중재 전 6.14±2.01, 중재 4주 후 4.96±1.26, 중재 8주 후 3.71±1.58, 플라세보 대조군의 VAS 점수는 중재 전 5.71±2.35, 중재 4주 후 6.11±1.57, 중재 8주 후 5.11±2.04로 두 그룹 간 유의한 차이가 있었으며(F=9.72, p=.003), 시간이 지남에 따라 유의하게 감소하였다(F=4.44, p<.001). 특히, 중재 4주 이후부터는 플라세보 대조군에 비하여 실험군에서 지속적으로 유의하게 통증이 감소되었다(Table 2). 반면, algometer로 측정한 실험군의 압통 역치는 중재 전 4.80±1.51, 4주 후 4.68±1.01, 8주 후 4.59±1.00, 플라세보 대조군의 압통 역치는 중재 전 4.95±1.20, 중재 4주 후 4.69±1.08, 중재 8주 후 4.99±1.35로 두 그룹 간 유의한 차이가 없었으며, 시간이 지남에 따라서도 유의한 변화는 없는 것으로 나타났다(Table 2, Figure 2).

Figure 2 Changes in variables (2-A: Visual Analog Scale, 2-B: Pressure Pain Thresholds, 2-C: Knee Flexion, 2-D: Knee Extension) over time. Click for larger image

Table 3 Difference of the WOMAC, Sleep-Quality, Duration of Sleep between Two Groups (N=56) Click for larger image

Table 2 Difference of Joint Pain and Range of motions between the Two Groups for 8 Weeks (N=56) Click for larger image

한편, 이압요법 중재 전과 중재 종료 후 측정한 WOMAC은 두 그룹 간 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 중재 전 실험군의 WOMAC은 43.39±15.84, 플라세보 대조군은 49.39±11.96으로 유의한 차이가 없었으나, 중재 후 실험군은 30.36±17.06, 플라세보 대조군은 46.68±12.16로 실험군 내에서 유의하게 감소(p<.001)하였을 뿐만 아니라, 두 군 간에도 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(p=.007). 따라서 가설 1은 부분적으로 지지되었다(Table 3).