본 연구는 문헌고찰을 통하여 영양섭취뿐만 아니라 전신건강에도 영향을 미치는 저작불편감이 개인적인 특성뿐만 아니라 구강건강, 심리적, 신체적인 특성과도 관련이 있다는 기존 지식을 바탕으로 제6기(2차년도) 국민건강영양조사 자료를 분석함으로써 65세 이상 지역사회 거주 노인의 저작 불편감 예측 요인을 파악하고자 시도되었다. 이에 지역사회 노인에서의 저작 불편감 예측요인을 확인하여 노인에서의 저작 불편감 예방을 위한 프로그램 개발 및 정책마련의 기초자료가 되고자 한다.

본 연구에서는 65세 이상 노인의 697명(61.7%)이 저작 불편감을 호소하는 것으로 확인되었다. 이는 이탈리아 지역사회 거주 노인 927명 중 31.6%가 저작문제를 호소하며[5], 일본의 지역사회에 거주하는 노인 501명 중 39.0%가 저작 어려움을 호소한다는[6] 연구와는 차이가 나는 결과이다. 하지만 국내 노인을 대상으로 한 2011년 전국노인실태조사 자료를 2차 분석한 Park과 Hong [18]의 연구에서는 지역사회 노인 10,543명 중 56.9%가 저작어려움을 호소하여 본 연구와 유사한 결과를 보였다. 국외 연구는 대상자의 연령대와 대상자의 수가 차이가 있으므로 직접비교는 어려우나, 국내 노인에서 영양 불량과 전신건강에까지 영향을 미치는 저작 불편감을[9] 60% 이상이 호소한다는 결과는 공중보건측면에서 간과할 수 없는 문제이므로, 정책적 혹은 실무적인 측면에서 지역사회 보건의료인의 적극적인 개입이 필요함을 보여주는 결과라고 할 수 있다.

지역사회 노인의 각 특성의 저작불편감에 따른 유의성을 확인한 결과, 동거 배우자 유무, 교육수준, 우울감, 활동제한, 전체치아개수, 치료가 필요한 치아 유무, 최근 1년간 구강검진여부, 틀니유무, 주관적 구강건강, 구강통증이 저작불편감과 유의한 관련이 있는 것으로 확인되었다. 이는 저작불편감이 노인대상자의 열악한 구강건강 상태 뿐만 아니라 개인적 특성과 심리적, 신체적 특성 등 다차원적인 특성과 관련이 있는 것을 의미하므로, 각 개인의 포괄적인 사정을 통한 다각적인 접근의 중재를 제공할 필요가 있음을 나타내 주는 결과일 것이다.

최종 모델에서 확인된 저작 불편감의 예측요인을 살펴보면, 먼저 대상자의 일반적 특성 중 노인에서의 교육수준이 저작 불편감의 예측요인으로 나타났으며 교육 년 수가 6년 이하인 대상자가 7년 이상인 대상자보다 저작불편감을 1.56배 높게 호소하는 것으로 나타났다. 이는 Shin과 Jung [15]이 제4기 국민건강영양조사 자료분석을 통해 노인에서의 소득수준과 교육수준 등의 사회경제적 위치가 저작불편감과 유의한 관련이 있다고 제시한 선행연구를 일부 지지하는 결과이다. 즉, 전 생애에 걸쳐 누적되어 나타나는 노년기의 구강건강과 이로 인해 발생한 저작불편감은 노인의 과거 사회경제적 위치를 대변하는 교육수준[15]과 관련이 있는 것으로 해석할 수 있을 것이다. 대상자의 교육수준은 구강관리 지식 정도에 영향을 미치므로[23], 현재 보건소를 중심으로 지역사회 노인에게 제공되고 있는 여러 구강 보건사업을[3] 제공할 때 각 대상자의 구강건강 지식 및 교육수준에 맞는 교육적 접근이 필요할 것이다. 지역사회 노인에서의 구강건강에 대한 교육적 접근은 대상자의 구강건강상태를 확인할 수 있는 검진의 필요성에 대한 교육뿐만 아니라 일상생활에서의 구강건강관리와 증진을 위한 교육이 필요하며, 대상자의 교육수준등을 포함한 개별적 특성을 고려한 접근 또한 필요할 것이다.

심리적인 특성인 우울감은 주관적인 저작불편감과 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났으며 이는 65세 이상 노인에서 우울이 주관적인 저작능력에 영향을 준다는 선행연구[5, 18]와는 일치하지 않은 결과이다. 하지만 우울을 포함한 부정적인 기분상태가 노인의 저작문제 발생과는 관련이 없으며[16], 우울이 저작능력에 잠재적으로 영향을 미친다는 연구결과가 있어[18], 아직까지 우울이 저작 불편감의 예측요인이라는 것에 대한 의견이 다양하게 제시되고 있으므로 이에 대한 지속적인 연구가 필요할 것이다. 또한 본 연구는 아동과 성인을 포함한 전 국민을 대상으로 한 국민건강영양조사로 노인인구의 특성을 충분히 반영하지 못한 자료수집의 제한점이 있었을 것으로 사료된다. 이와 관련하여 우울측정을 위해 사용한 도구인 PHQ-9K가 노인에서의 우울측정에 타당성을 확보한 도구일지라도[21], 노인의 특성을 반영하여 개발된 노인우울측정도구(eg, Geriatric Depression Scale)를 사용함으로써 보다 대상자 집단에 적합하며 신뢰할만한 결과를 반영할 수 있을 것으로, 향후 이를 고려한 추가연구가 필요할 것이다.

한편, 지역사회 노인의 활동 제한 유무가 저작불편감에 유의한 영향을 주는 것으로 나타났으며, 활동 제한이 있는 노인이 활동에 제한이 없는 노인보다 저작불편감을 1.71배 높게 호소하는 것으로 나타났다. 이와 같은 결과는 노인에서의 일상생활동작(ADL)[17]과 도구적 일상생활동작(IADL)의 독립성이 저작능력 저하와 관련이 있다는 선행연구[18]와 유사한 결과이다. 노인에서는 여러 가지 원인에 의해 일상생활활동의 제한이 발생하게 되며, 신체적인 활동제한으로 인한 칫솔질 등의 구강관리 어려움을 경험하게 되고 이는 저작불편감에 영향을 주게 된다[16]. 즉, 노인에서의 활동 제한이나 일상생활의 의존은 적절한 구강관리를 할 수 없게 되어 구강 상태가 악화하게 된다. 부적절한 구강관리는 저작의 불편감을 초래하므로, 저작능력의 향상을 위하여 잔존 신체능력 향상을 통한 구강관리 실천에 대한 교육 및 지지가 필요할 것이다. 하지만 본 연구에서는 단순히 활동제한의 유무만을 확인 하였으므로 그 결과를 일상 생활 수행능력의 독립성을 확인한 선행연구와 단순 비교하는 것은 신중을 기해야 할 것이며, 활동 제한의 원인에 대한 것은 본 연구에 포함하지 않았다는 부분에 제한점이 있으므로, 향후 이에 대한 추가 연구가 필요할 것이다.

본 연구에서는 잔존 치아수가 저작불편감에 영향을 미치는 것으로 나타났으며, 잔존치아수가 20개 이하인 대상자가 21개 이상인 대상자보다 저작 불편감을 1.60배 높게 호소하는 것으로 나타났다. 이와같은 결과는 60세 이상 노인에서 잔존치아수가 21개 미만인 노인이 21개 이상인 노인보다 저작어려움이 4.20배 높게 나타나고[12], 65세 이상 노인에서의 저작능력과 기능적인 치아와 관련하여 체계적인 문헌고찰을 한 Naka 등[10]은 저작능력이 잔존치아와 밀접한 관련이 있다고 제시한 선행연구와 일치하는 결과이다. 본 연구에서 20개 이하의 잔존치아가 있는 대상자는 50.9%로 절반 이상이 잔존치아의 감소로 인해 저작의 불편감을 호소하는 것으로 해석할 수 있으므로, 저작불편감의 직접적인 원인이 되는 치아상실을 예방하거나 줄일 수 있는 생애주기별 정책적 접근이 필요할 것이다. 하지만 보건복지부에서 제시한 제3차 국민건강증진종합계획에 따른 정책 중 치아상실 예방과 관련된 구강보건사업 목표 대부분이 아동과 청소년을 대상으로 하고 있어[3], 청 · 장년 및 노년층에 대한 접근은 미비한 실정이다. 구강건강관리 습관형성에 있어서 아동과 청소년 시기가 중요하지만, 청 · 장년 및 노년층에서 영구치를 건강하게 유지하고 관리하는 것 또한 중요하므로, 청 · 장년 및 노년층을 대상으로 하는 생애주기별 구강건강관리에 대한 교육 혹은 검진에 대한 정책적인 접근이 필요할 것이다.

보건복지부에서는 손실된 치아를 대체할 수 있는 보철물 지원을 하고 있으며, 손실된 자연치아로 인한 저작불편감의 완화를 위해 2012년부터 65세 이상 노인을 대상으로 틀니와 임플란트에 대한 지원 사업을 진행하고 있으나[3], 그 지원대상이나 규모는 여전히 미비한 실정으로 지원횟수와 급여비율에 대해 확대적용이 필요하다. 저작불편감 완화를 위해 정책적으로 틀니 지원사업이 진행되고 있음에도 불구하고, 본 연구에서는 의치의 사용이 저작불편감에 영향을 주지 않는 것으로 나타났다. 이와 같은 결과는 노인에서의 의치 사용은 자연 치아에 비해 음식물 등을 무는 힘(bite force)을 떨어뜨리기 때문에 저작능력이 떨어질 수 있지만 잘 맞는 의치는 저작능력을 향상시킬 수 있다는 Naka 등[10]의 연구결과와 부분적으로 일치하는 결과이며, 의치의 사용유무는 노인의 저작 장애와는 관련이 없다고 제시한 Singh과 Brennan [12]의 연구와는 일치하는 결과이다. 이는 비록 틀니가 자연 치아에 비해 저작능력을 떨어뜨릴 수는 있지만, 손실된 치아를 대체할 틀니 등의 보철물은 저작 불편감 개선을 위해 필요하기 때문에[3] 틀니 적용 후 틀니의 불편감 여부를 확인하는 것이 필요할 것이다. 특히, 틀니 적용 후 노화로 인한 잇몸의 퇴축이나 구강건강의 변화로 인해 발생한 틀니 착용 불편감은 저작불편감에 영향을 줄 수 있으므로, 현재 진행 중인 틀니 지원사업과 더불어 착용중인 틀니의 적절성에 대한 정기적인 점검과 교정에 대한 교육 및 지원 또한 간과해서는 안 될 것이다.

저작 불편감 예측요인 중 치료가 필요한 치아가 있는 대상자는 치료가 필요한 치아가 없는 대상자보다 저작 불편감의 호소율이 1.61배 높게 나타났다. 치료가 필요한 치아를 치료하지 않아 구강통증이 나타나고 이로 인해 주관적인 구강건강도 나빠지게 된다. 이뿐만 아니라 치료가 필요한 치아를 관리하지 않게 됨으로써 저작능력과 가장 밀접하게 관련 있는 전체 치아 수[10] 감소로 이어지게 된다. 치료가 필요한 치아가 있다면 즉각적인 치료를 제공함으로써 저작불편감을 완화 시킬 수 있으며, 치료가 필요한 치아가 있는지를 확인하기 위해서는 정기적인 검진이 필요하다.

본 연구에서는 단변량 검정에서 구강검진이 저작불편감과 관련이 있는 것으로 나타났지만 최종모형에서는 예측요인으로 확인되지 않았다. 하지만 선행 문헌에서는 정기적인 치과 검진이 65세 이상 노인에서 저작능력과 관련이 있는 잔존치아의 수의 유지뿐만 아니라[24], 구강건강 향상과도 관련이 있는 것으로 보고하고 있다[25]. 본 연구에서는 지난 1년간의 구강검진 여부만을 확인하였으므로 향후 연구에서는 정기적인 검진 여부가 저작불편감에 미치는 영향에 대해 확인할 필요가 있다. 또한, 본 연구결과에서 구강검진 여부가 저작 불편감의 예측요인으로 확인되지 않았을 지라도 정기적인 치과검진은 자기 관리능력과도 관련이 있고 구강에 대한 자기관리능력 향상을 통하여 구강건강 삶의 질이 향상되므로[13], 지역사회 노인을 대상으로 구강건강에 대한 자기관리능력 향상을 위한 프로그램 중재를 적용할 필요가 있다. 노인에서의 자기관리능력 향상을 위해서는 정기적인 구강 검진을 포함한 구강건강증진에 대한 교육이 필요할 것이다.

최근 인구의 노령화와 노인구강건강에 대한 관심 증가로 노인을 대상으로 하는 구강관리사업 확대와 구강전문인력의 확충에 대한 인식은 높아지고 있지만, 적절한 인력 확충이 이루어지지 않고 있는 반면[26], 여전히 대부분의 건강증진사업에 참여하는 전문 인력에 간호사들이 분포하고 있다[26]. 특히 취약한 노인을 대상으로 하는 방문간호영역에서의 간호사 비율은 80% 이상을 차지하고 있으므로[27], 구강뿐만 아니라 전신건강과 관련이 있는 저작불편감에 대해 지역사회 간호사가 관심을 갖고 전문가로서의 역량을 발휘할 필요가 있을 것이다. 지역 사회 간호사는 노인 개별 혹은 집단을 대상으로 시행하고 있는 건강사정을 통해 구강건강 문제인식, 구강건강문제 해결을 위한 전문 인력과의 의사소통 및 협력과 지역사회 자원 활용 및 연계하는 역할뿐만 아니라, 구강보건교육이나 구강건강 운동 등을 직접 제공함으로써 대상자의 저작불편감 완화 및 구강건강향상에 직접적 간접적인 영향을 줄 수 있을 것이다.

구강건강 관련 특성 중 주관적인 구강건강이 저작불편감에 가장 큰 영향을 미치는 요인으로 확인되었으며, 구강건강이 나쁘다고 지각하는 노인이 구강건강이 좋다고 지각하는 노인에 비해 저작 불편감을 3.22배 높게 호소하였다. 이는 성인에서 저작의 불편감에 대한 예측요인으로 지각하는 구강건강을 제시한 Khalifa 등[11]의 연구와 일치하는 결과이다. 노인들은 노화 과정에서 구강 건조, 치아 손실, 치주 질환, 충치와 같은 다양한 구강건강문제를 경험하게 되며[4], 이러한 구강건강 문제의 경험은 지각하는 구강건강을 악화시키고 이는 저작능력에도 영향을 미치게 된다[8, 10, 12, 14].

구강건강 관련 특성 중 구강 통증 또한 저작불편감 영향요인으로 확인되었으며, 최근 1년 동안 구강통증을 경험한 노인이 통증을 경험하지 않은 노인에 비해 저작불편감을 2.46배 높게 호소하였다. 이와 같은 결과는 구강 내에서 발생하는 통증이 있는 대상자에서 저작어려움을 4.88배 높게 호소하는 것으로 제시한 Singh과 Brennan [12]의 연구결과와 유사한 결과이다. 구강건강의 다차원성이 주관적인 구강건강에 미치는 영향에 대해 개념적 모델을 제시한 Gilbert 등[28]은 구강세포의 손상, 구강불편감과 통증은 저작 장애와 같은 구강 기능 저하의 발생률을 높이며, 이는 주관적인 구강건강이나 주관적인 저작불편감에도 영향을 미치게 된다고 하여 본 연구의 결과를 지지한다. 이처럼 저작어려움과 구강건강, 구강 통증은 서로 유기적으로 관련되어 있으므로, 노인에서 저작어려움의 개선을 위해서는 구강건강상태를 관리하고, 악화된 구강건강으로 인해 발생하는 구강통증을 조절하고 관리하는 것은 중요할 것이며 이를 위해서는 정기적인 구강검진과 검진에서 확인된 구강건강문제를 적절한 시기에 치료하는 것이 필요할 것이다. 따라서 저작불편감 감소를 위한 프로그램 개발 및 적용 시 주관적인 구강건강을 향상시키고 통증 조절을 감소시키기 위한 전략을 세워야 하며, 이로 인해 발생된 여러 구강건강문제들이 직접적 저작과 관련된 치아손실로 이어지지 않도록 정부와 지역사회의 지속적인 개입이 필요할 것이다.

본 연구는 전 국민을 대상으로 한 국민건강영양조사 자료를 활용하였으며, 문헌고찰을 통해 확인된 지역사회 노인의 저작불편감 영향요인을 바탕으로 65세 이상 노인에서 저작불편감의 예측요인을 확인하였다는데 의의가 있을 것이다. 하지만 본 연구는 이차자료분석 연구로써 다음과 같은 제한점이 있다. 먼저 본연구의 원자료인 국민건강 영양조사는 노인을 대상으로 한 조사가 아닌, 모든 연령대를 포함한 전 국민을 대상으로 한 조사로 원자료 중 일부분만을 분석 대상으로 하였다. 이에 노인의 특성을 반영할 수 있는 인지기능검사와 일상생활능력검사 등이 시행되지 않았고, 노인의 특성을 확인하기 위한 설문 도구를 사용하지 않아 그 결과 해석에 제한이 있을 수 있으므로 향후 노인인구에 적합한 설문 도구를 사용하여 관련 자료수집을 함으로써 저작불편감과의 관련 여부를 추가연구 할 필요가 있다. 또한 본 연구는 횡단자료(cross-sectional data)를 분석하여 저작 불편감의 인과관계를 추론하는 데에는 제한점이 있으므로, 종단연구를 통하여 저작불편감의 인과관계를 설명할 수 있는 영향요인을 규명할 것을 제언한다.

그러나 본 연구는 대규모 전수조사인 국민건강영양조사 대상자 중 65세 이상 노인인구의 복합표본을 활용하여, 그 결과를 일반화 하는데 제약이 적다는 이점이 있으며, 자료분석 시종속변수뿐만 아니라 독립변수의 결측치 모두를 제외하였기 때문에 더욱 정확하고 설명력 있는 결과를 제공하였다는 데 그 의의가 있다. 또한, 본 연구에서는 구강건강 특성에서 대상자들의 자가보고 형식의 설문지로 수집한 주관적인 구강건강뿐만 아니라 구강검진을 통해 도출한 객관적인 구강건강특성을 포함하였고, 개인적, 심리적, 신체적 특성 등 지역사회 노인의 포괄적인 특성을 바탕으로 저작불편감의 예측요인을 확인하였다는데 그 의의가 있다. 이러한 결과들을 근거로 저작불편감에 취약한 노인대상자들의 포괄적인 사정과 접근이 가능한 지역사회 간호사의 역할이 중요하며, 저작불편감을 포함한 구강건강불량이 영양불량이나 전신건강저하로 이어지지 않도록 저작불편감을 호소하는 지역사회 노인들을 대상으로 하는 다각적인 간호중재 접근이 필요할 것이다.

본 연구는 국민건강 영양조사 6기 2차 연도 자료를 이차분석함으로써 지역사회 노인에서의 저작불편감 정도를 파악하고, 저작 불편감의 예측요인을 규명하고자 시도되었다. 본 연구결과를 토대로 지역사회 노인에서의 저작능력을 유지 및 향상시키기 위해서는 주관적인 구강건강 개선, 적절한 치아의 치료, 활동제한이나 교육수준 등을 대상자의 포괄적인 측면을 고려한 프로그램 개발 및 중재를 고려해야 한다. 특히 저작불편감 관련 요인들은 구강건강에 대한 자기관리능력과 관련된 요인들이 있으므로, 지역사회 노인들의 지가관리능력을 향상시킬 수 있는 교육적 접근이 필요할 것이다. 또한, 노인에서의 구강건강은 생애 전반의 경험이 누적되어 나타난 결과로, 생애주기별 구강건강을 향상시키기 위해 국가 차원의 강화된 정책적 접근이 필요함을 제언하는 바이다.