1. 연구의 필요성

우리나라 65세 이상 고령인구는 총인구의 12.8%로 고령인구 구성비는 급속히 증가하여 2026년에는 20% 이상 초 고령사회로 진입이 예상된다[1]. 2014년 ‘노인실태조사’에 따르면 의사 진단을 받은 만성질환율은 89.2%였고, 신체적 기능 저하자의 81.7%는 수발을 받고 있었으며 이로 인한 노인가구의 보건의료비 부담은 매우 큰 것으로 보고되었다[2]. 노인의 취약한 건강상태는 개인과 가족의 삶의 질을 저하시킬 뿐만 아니라 사회적으로도 노인 부양에 대한 갈등을 심화시키게 된다.

이러한 고령화로 인한 개인과 사회의 노인 부양 부담 증가에 따라 허약노인의 관리에 대한 관심이 증대하고 있다. 허약은 최근 노인학에서 주목받고 있는 노인증후군(geriatric syndrome)으로 허약노인은 노화와 관련된 생리학적 취약성을 가진 노인이다. 건강한 노인이라도 생리적 노화와 동반된 복합유병상태를 겪으며 신체, 정신, 사회적으로 점차 허약해질 수 있고[3], 장애 발생의 취약성을 가지고 있으나, 허약노인은 아직까지 중한 기능저하 또는 장애의 발생을 가지고 있지 않은 노인을 뜻한다[4]. 그동안 선행연구들을 통하여, 허약노인의 건강을 집중적으로 관리하지 않는다면 장기화 되거나 악화되어 노인의 낙상[5], 장애[6], 입원 및 장기요양시설 입소[5], 삶의 질 저하[3], 사망[5, 6]과 같은 부정적 결과를 초래할 수 있음이 보고되었다. 따라서 장애발생 및 장기요양 예방의 관점에서 허약노인의 조기발견과 관리는 매우 중요하다.

하지만 허약노인에 대한 선행연구들에서 학자마다 허약에 대한 관점과 이해가 달라[7] 허약의 유병률과 허약의 정도가 다르게 보고되고 있어, 허약노인의 건강증진과 보건의료서비스 제공에 있어서 문제점으로 지적되고 있다. 지금까지의 허약에 대한 관점은 크게 두 가지로 설명할 수 있다. 허약에 대한 첫 번째 관점은 허약을 단일요인에 의한 것으로 이해하는 관점이며, Fried 등[5]의 생물학적 증후군 모델(biologic syndrome model)이 가장 대표적이며 미국의 심혈관 건강 연구 지표(Cardiovascular Health Study index, CHS index)로 알려져 있다. CHS index는 허약의 표현형(phenotype)을 중심으로 허약의 조작적 정의를 하였고, 허약수준은 주로 신체적 영역의 평가에 의해 결정된다. 따라서 다양한 영역을 포괄한 도구에 비해 상대적으로 허약수준이 균일화, 획일화 되어 장애나 사망과 같은 객관적 특성에 대한 예측력이 높으므로 임상전문가에게 유용한 정보를 제공하여 허약 연구에서 가장 보편적으로 활용되고 있다. 하지만 단점으로는 복잡한 개별 노인의 허약정도를 파악하는 데에는 무리가 있으며, 일부 문항(악력, 신체질량지수, 걷기속도)의 허약정도 판별을 위해 전체 노인의 참조값(reference values)이 필요할 뿐 아니라 정확한 측정을 위한 전문 인력과 도구, 장소와 같은 물리적 환경이 필요하므로 지역사회 노인의 허약사정을 위한 도구로 사용 시 어려움이 따른다.

허약에 대한 두 번째 관점은 허약을 다면적 요인에 의한 것으로 보는 관점이며, 연구자들은 허약의 구성요인으로 신체뿐만 아니라 정신, 사회, 환경적 측면까지 포함된다는 것에 대해 점차 합의를 형성하고 있다[7]. Rockwood와 Mitnitski [8]의 건강함 상실의 누적된 모형(accumulation of deficits model)은 허약을 다면적 요인으로 이해하는 대표적 관점으로, 대상자의 임상증상과 징후의 총합을 같은 연령군 인구의 평균 임상증상 및 징후수로 나눈 지표를 허약으로 정의하며 캐나다 건강과 노화연구 허약지수(Canadian Study of Health and Aging Frailty Index, CSHA-FI)로 알려져 있다. CSHA-FI는 허약을 다차원적이고 역동적으로 보았으나 70항목으로 구성된 많은 문항이 숙련된 전문가에 의해 사정되어야 하므로 임상에서 쉽게 적용하기 어려운 단점이 있다.

이러한 단점을 대체하기 위하여 문항을 자가보고형 질문으로 구성하여 신뢰도와 타당도가 검증된 허약의 다차원적 도구로 그로닝겐 허약지표(Groningen frailty index, GFI)[9]와 포괄적 허약사정 도구(Comprehensive Frailty Assessment Instrument, CFAI)[10]가 지역사회 허약 사정 도구로 사용되고 있으나 허약의 부정적 결과를 예측하는 예측타당도 여부에 대한 연구가 부족한 것이 단점이다. 허약을 다면적으로 사정한 도구들은 이 외에도 틸버그 허약지표(Tilburg Frailty Indicator, TFI)[11], 에드몬튼 허약도구(Edmonton Frail Scale, EFS)[12] 등이 있으나 허약을 사정하기 위한 황금 기준은 아직 없으며, 허약 연구는 허약의 개념을 바탕으로 신체, 질병 중심의 접근에서 점차 건강 중심의 통합적 접근으로 점차 변화하고 있다.

국내에서도 허약노인 사정 도구들이 개발되고 있으나 한국노인의 다면적인 허약 특성을 측정할 수 있는 타당성 있는 도구의 개발은 부족한 현실이다. Hwang 등[13]의 한국형 노쇠측정도구와 Lee 등[14]의 허약선별도구는 지역사회 거주 노인의 허약을 다차원적으로 평가할 수 있으나 예측타당도에 대한 후속 연구가 필요하며, Jung 등[15]의 허약지표는 사망률, 기능저하와 같은 허약의 부정적 예후에 대한 예측타당도가 검증되었으나 연구대상자가 국한된 일부 지역거주자로 일반화 하여 적용하는데 무리가 있다. 또한 객관적 신체수행 검사와 혈액검사가 동반되어야 하므로 지역사회에서 적용하는데 어려움이 따른다.

이러한 배경에서 본 연구팀은 우리나라 지역사회 거주 노인의 허약을 쉽고, 간단히 다면적으로 평가할 수 있는 자가 응답형식의 포괄적 한국노인 허약사정도구(Comprehensive Korean Frailty Instrument, CKFI)를 개발하였다. 따라서 본 연구의 목적은 전국 노인을 대상으로 한 종단자료를 이용하여 새로이 개발된 CKFI와 기존의 선행연구에서 가장 보편적으로 사용되어온 CHS index로 각각의 허약율과 허약정도를 알아보고, 각각의 예측타당도를 비교하여 CKFI의 우리나라 지역사회 노인의 허약 측정도구로써 활용 가능성을 확인하고자한다.

1. 연구설계

본 연구는 우리나라 노인의 허약사정을 위해 두 가지 서로 다른 도구를 이용하여 허약 유병율과 예측타당도를 평가하고 비교하기 위한 방법론적 연구이다.

2. 연구자료 및 대상

본 연구는 보건복지부에 의해 시행된 ‘2008, 2011 노인 실태조사’의 종단 자료를 활용하였다. 전국 규모의 노인실태조사는 노인생활 실태 및 복지욕구에 대한 자료를 파악하여 노인의 삶의 질 향상을 위한 복지정책 개발 및 향후 고령사회 대응 정책개발을 위해 매 3년마다 실시되고 있다. 20011년 노인실태조사는 종단적 조사로서 2008년에 구축된 패널을 대상으로 시행하였으며[16] 본 연구의 대상자는 2008년 설문 당시 65세 이상이었던 노인으로 최종 9,188명을 분석에 사용하였다.

3. 윤리적 고려

노인실태조사는 통계청의 통계승인(승인번호 제 11771호)을 받아 대상자에게 연구참여에 대한 자발적 동의를 받고 조사가 시행되었다. 본 연구는 보건사회연구원에 협조문을 보내 자료사용에 대한 승인(승인일 2013년 12월 17일)을 받은 후 개인식별 정보가 제거된 자료를 제공받았으며, 한양대학교에서 기관생명 윤리위원회의 동의서 면제 요청서의 승인(IRB No. HYI-14-166)을 받은 후 연구의 목적에 맞게 분석하였다.

4. CKFI 개발

도구개발 과정은 구성요인 규명, 예비도구 구성, 예비도구의 내용타당도 검정, 최종 도구의 최적 경계점수 확인을 통해 진행하였다. 구성요인 규명단계에서 허약의 구성개념을 확인하기 위해 Web of Science, PubMED, RISS, Google scholar를 이용하여 문헌검색을 시행하였다. 국외의 경우 Web of Science와 Pub-MED, Google scholar 검색어는 MEDLINE에서 의학 주제용어(Medical Subject Heading, MeSH)를 확인 한 후 MeSH용어(frail elderly, questionnaires, validity, self-assessment)와 관련단어(instrument, assessment, measure)를 포함하였다. 각 단어가 사용되는 형태를 검토하여 만능문자 및 AND, OR로 연결하는 검색식을 구성하여 관련 논문을 포괄적으로 검색할 수 있게 하였다. 국내의 경우는 RISS를 통해 1)노인 AND, 2)허약 OR 노쇠 AND, 3)도구 OR 척도 등을 병합하여 이루어졌다. 검색은 자료를 제공하는 년도부터 2015년 2월까지 출판된 자료로 하였다.

노인을 대상으로 허약 개념에 대한 정의를 포함하거나 지역사회 노인의 허약 사정 도구 개발과 관련된 논문을 선정하였고, 포괄적인 자료의 검색을 위해 검색된 논문의 참고문헌을 통해 자료검색을 보완하였다. 관련원문을 data base에서 찾을 수 없을 때는 사서의 도움으로 확보하였고, 자료검색은 한국어와 영어로 제한하였다.

확인된 관련논문은 서지관리 프로그램(EndNote)에서 중복자료를 제거하였다. 논문의 제목과 초록을 통해 관련논문을 확인하고, 노인을 대상으로 허약도구개발을 목적으로 쓴 논문을 선정하여 원문을 검토하였다. 문헌고찰을 통해 선행연구에서 신뢰도나 타당도가 분석된 적이 있는 허약노인 사정도구의 허약 구성영역과 지표를 확인하였다. 그 결과 기존의 허약사정도구들에서 허약의 영역과 지표는 신체영역(기동성, 영양, 에너지, 시력, 청력, 근력, 활동성, 요실금, 약물, 동반질환), 정신영역(정서, 지각된 건강), 인지영역(인지상태), 사회영역(사회적 지지), 환경영역(편안한 주변 환경) 등이었다.

또한 본 연구는 Gobbens 등[17]의 통합된 허약모델(Integral Conceptual Model of Frailty, ICMF)을 바탕으로 연구의 이론적 기틀을 확립하였다. ICMF는 생애결정요인과 만성질환은 허약의 3가지 영역(신체, 정신, 사회적 요인)에 영향을 미치며, 허약의 3가지 영역이 허약의 부정적 결과(장애, 의료서비스 이용, 사망)에 영향을 미치는 경로를 설명하였다. 본 연구에서는 허약의 발생에 영향을 미치는 요인으로 ICMF의 신체, 정신, 사회적 영역에 인지적 영역을 추가하여 수정된 개념적 기틀을 적용하였다. 노화와 함께 동반되는 뇌의 구조적, 생리적 변화는 허약과도 관계가 있으며[18], 인지기능은 노인의 기능적 독립에 매우 중요한 역할을 하기 때문이다.

예비도구 구성단계에서 문헌고찰과 이론적 기틀을 토대로 신체, 정신, 인지, 사회적 영역에 따른 9개 하부 영역(신체수행, 영양, 감각, 동반질환, 정서, 건강상태 지각, 기억력, 사회관계망, 사회적 지지)이 선정되었다. 예비문항 구성은 2008년 노인실태조사의 개인용 설문지를 토대로 노인 간호학 교수가 포함된 본 연구팀이 문항을 선정하여 신체영역(신체수행 2문항, 영양 1문항, 감각 2문항, 동반질환 1문항), 정신영역(정서 1문항, 건강상태지각 1문항), 인지(기억력 1문항), 사회영역(사회관계망 1문항, 사회적 지지 3문항)을 포함한 총 13문항을 예비문항으로 구성하였다. 각 항목에 대한 배점은 지역사회에서의 측정용이성을 고려하여 이분척도로 구분하였다. 허약노인의 특성은 1점, 허약 노인의 특성이 아닌 것은 0점으로 문항당 1점씩 배점하여 점수가 높을수록 허약한 것으로 해석하였다.

예비도구의 내용타당도 검정단계에서 노인 간호학 전공교수 3인, 노인전문간호사 자격증이 있거나 노인 전공 석사 학력의 너싱홈 운영자 2인, 노인 병원 혹은 노인이 주된 입원 환자인 재활전문병원에서 근무 중인 재활의학과 전문의 3명, 정신과와 가정의학과 전문의 각 1명 등 총 10인의 전문가에게 내용타당도(Content Validity Index, CVI)를 검증하였다. 그 결과 전체 전문가 수에서 3점과 4점으로 평가한 전문가의 비율을 계산하는 문항수준 내용타당도 지수(Item-level Content Validity Index, I-CVI)값이 .80~1.00으로 모두 기준치 .78 이상이었고, 모든 문항의 I-CVI의 평균 점수인 척도수준 내용타당도 지수(Scale-level Content Validity Index/Averaging, S-CVI/Ave) 값이 .90으로 기준치인 .90 이상[19]이었으므로 내용타당도가 검증되었다. CKFI의 개발 전체 과정은 노인 간호학 교수 2명을 포함한 간호학 교수 4명, 가정의학과 교수 1명으로 구성된 전문가에 의해 2차례의 회의를 거쳐 검토를 받았다. 전문가의 의견을 바탕으로 예비 CKFI 13문항에서 신체적 영역 1문항을 수정하였고 사회적 영역의 1문항을 추가하여 최종 CKFI는 총 14문항이 선정되었다(Table 1). 신체적 영역은 ‘몸을 구부리거나, 쭈그리거나, 무릎 꿇기 동작을 할 때 어려움’ 정도를 묻는 것보다, 보행능력이나 근력, 균형을 측정하는 것이 신체수행 영역을 평가하는데 유용할 것이라는 전문가의 의견을 수렴하여, ‘쉬지 않고 10계단 오르기의 동작을 할 때 어려움’ 정도를 묻는 질문으로 수정하였다. 사회적 영역은 사회관계망을 독거여부 만으로 사정하는 것보다는 참여하고 있는 모임의 수를 포함하는 것이 타당하다는 의견을 수렴하여 이에 대한 1문항을 추가하였다.

Table 1 Final CKFI Click for larger image

최종 CKFI의 최적 경계점수 확인단계에서 내용타당도 검증 후 Receiver Operating Characteristic (ROC) 곡선분석을 통해 민감도와 특이도를 만족시키는 최적 경계점수를 추정하고, ROC 곡선의 곡선하 면적(Area Under ROC Curve, AUC)을 비교함으로써 노인 허약 사정 도구로서의 진단적 효율성을 확인하였다. 준거도구는 Fried의 CHS index로서 1점(전허약 경계점수)과 3점(허약 경계점수)을 참고표준으로 하였다. 최적경계점수 분석결과 CHS index 1점을 기준으로 하였을 때(전허약의 경계점수) CKFI의 AUC는 .74 (CI=0.72~0.75)로 중등도의 정확성(useful accuracy, 0.70<AUC≤0.90)[20]을 보였다. AUC를 통해 최선의 민감도와 특이도를 보이는 노인 허약사정도구 경계 점수는 4.5점이었고, 민감도 65.0%, 특이도 69.7%, 양성예측도(Positive Predicted Value, PPV) 76.5%, 음성 예측도(Negative Predicted Value, NPV) 56.8%였다.

CHS index 3점을 기준으로 하였을 때(허약의 경계점수)CKFI의 AUC는 .78 (CI=0.77~0.80)로 중등도의 정확성(useful accuracy, 0.70<AUC≤0.90)[20]을 보였다. AUC를 통해 최선의 민감도와 특이도를 보이는 노인 허약 사정도구 경계 점수는 6.5점이었고, 민감도 61.7%, 특이도 78.8%, PPV 22.0%, NPV 95.5%였다.

타당도 검정은 동시타당도와 구성타당도를 검정하였다. CKFI의 동시타당도를 검정하기 위한 준거 도구로는 국, 내외의 관련 논문에서 발표된 지표 중 허약노인의 판정기준으로 대표적으로 사용하는 Fried 등[5]의 CHS index를 이용하였다. CKFI와 CHS index 점수 간의 상관관계는 .44 (p<.001)로 중간 정도의 유의한 상관관계[21]을 나타내어 동시타당도가 검정되었다.

CKFI의 구성타당도를 검정하기 위하여 2008년 CKFI의 총점 점수와 2008년 노인실태조사의 기능상태, 영양상태, 우울증상, 인지기능, 악력 사이의 상관관계를 측정하여 수렴타당도를 살펴보았다. 기능 상태는 일상생활동작(Korean Activities of Daily Living, K-ADL)[22] 7문항의 합계점수와 도구적 일상생활동작(Korean Instrumental Activities of Daily Living, KIADL)[22] 10문항의 합계점수를 각각 사용하였다. 영양 상태는 영양관리상태 10문항의 합계점수를, 우울은 노인우울도구(Short Form of Geriatric Depression Scale, SGDS)[23] 15문항의 합계점수를, 인지상태는 인지측정도구(Mini-Mental State Examination in the Korean Version of the CERAD Assessment Packet, MMSE-KC)[24] 19개 항목, 26문항의 합계점수를, 악력은 악력계(Tanita Dynamometer 6103)로 2회 측정한 값(kg) 중 가장 높은 수치를 활용하였다.

연속변수의 정규성 확인결과 ADL, IADL, MMSE-KC의 첨도가 높아 이를 제곱근 변환한 값으로 상관계수를 구하였다. 그 결과 CKFI 점수는 K-ADL (r=.28, p<.001)과 낮은 크기의 양의 상관관계, K-IADL (r=.39, p<.001)과 중간크기의 양의 상관관계, 영양관리 상태(r=.59, p<.001), SGDS (r=.62, p<.001)와 높은 크기의 양의 상관관계를 보였고, 악력(r=-.44, p<.001), MMSE-KC (r=-.48, p<.001)과 중간크기의 음의 상관관계를 보여 수렴타당도가 검증되었다.

CKFI는 이분형 응답으로 내적 일관성 신뢰도 검증은 Kuder-Richardson Formula 20 (KR-20) 계수로 산출하였다. 그 결과 KR-20 값은 .78이었다.

5. 측정도구

6. 자료분석

대상자의 일반적 특성, 허약도구들의 측정값은 기술통계를 이용하여 분석하였다. CKFI는 2008년 노인실태조사의 설문문항에서 허약에 영향을 미치는 요인을 고려하여 문항을 구성하였다. 따라서 예측타당도를 확인하기 위해 2011년 건강상태에 대한 2008년 허약 정도의 영향력을 로지스틱 회귀분석을 통해 분석하였고, 2011년 허약상태에 따른 생존율을 카플란 마이어 방법에 의하여 생존함수의 추정 값을 구하였으며 집단간 차이검정은 Log rank test를 사용하였다. 자료는 SPSS version 18.0 for window (SPSS inc., Chicago, IL,USA)를 이용하여 분석하였고, 양측검정에서 통계적 유의수준은 p<.05로 하였다. CKFI의 문항별 결측율은 최대 1.9%였으므로 결측값을 대체 하지 않고[26] 총점을 계산하였다. CHS index의 문항별 결측율은 악력이 10.9%, 걷기속도가 29.9%로 높아 전체 5문항 중결측이 3문항 이상인 대상자는 총점 계산에서 제외하였다[25].

1. 조사대상자들의 일반적 특성

대상자의 평균연령은 2008년을 기준으로 지역사회 거주노인 9,188명의 평균연령은 73.1±5.9세, 여성이 5,367명(58.4%)이었다. 2011년에 지역사회 거주노인은 8,137명(88.6%), 병원 입원노인은 127명(1.4%), 시설 입소 노인은 91명(1.0%), 사망한 노인은 833명(9.0%)이었다.

2. 허약점수의 분포

CKFI와 CHS index로 측정한 평균 점수는 각각 4.49±2.20, 0.97±1.00이었다. 비허약, 전허약, 허약의 분포는 CKFI로 측정했을 때 4,354 (47.4%), 2,413 (26.3%), 2,421 (26.3%)이었고 CHS index로 측정했을 때 3,480 (37.9%), 4,513 (49.1%), 773(8.4%)이었다(Table 2).

Table 2 Distribution of Frailty Status at Baseline in 2008 (N=9,188) Click for larger image

3. 예측타당도

1) 로지스틱 회귀분석

준거타당도의 한 가지인 예측타당도를 확인하기 위해 2008년 노인실태조사 대상자의 허약 도구별(CKFI vs CHS index)허약정도에 따른 2011년 건강상태에 대한 로지스틱 회귀분석의 결과는 Table 3과 같다.

Table 3 Post Three-year Adverse Outcomes Between Pre-frail/Robust and Frail Groups according to CKFI vs. CHS index Click for larger image

CKFI로 측정한 경우 모든 변수에서 허약노인은 비허약과 전허약 노인에 비해 부정적 건강상태의 발생 위험이 높은 것으로 나타났다(OR 1.13~5.52). 하지만 Fried 등의 CHS index로 측정한 경우 허약노인은 병원입원의 발생위험에는 유의한 영향을 미치지 않아 CKFI가 CHS보다 포괄적인 예측타당도를 보였다. CKFI로 측정한 허약의 부정적 예후 중 오즈비가 가장 높았던 허약의 부정적 예후는 시설 입소로, 허약노인은 비허약, 전허약 노인에 비해 3년 후 시설 입소 위험이 5.522배(CI=3.57~8.54)로 높았다. 반면 CHS에서 오즈비가 가장 높았던 부정적 예후는 사망으로, 허약노인이 비허약, 전허약 노인에 비해 3년 후 사망 위험이 3.210배(CI=2.66~3.91) 높았다.

2) 생존분석

연구종료시점에서의 CKFI와 CHS index에 따른 비허약, 전허약, 허약군의 누적생존함수를 구한 결과는 Figure 1과 같다. 본 연구에서 생존은 사망이 발생하지 않았음을 의미하며, 누적생존확률은 해당시간까지 사망이 발생하지 않을 확률이다. CKFI에 따른 결과를 살펴보면, 비허약군에서는 12개월에 사망이 발생하지 않을 확률은 98.4%, 24개월에 사망이 발생하지 않을 확률은 96.2%, 36개월에 사망이 발생하지 않을 확률은 94.7%로 추정되었고, 전허약 군에서는 12개월에 사망이 발생하지 않을 확률은 97.5%, 24개월에 사망이 발생하지 않을 확률은 94.8%, 36개월에 사망이 발생하지 않을 확률은 92.1%로 추정되었고, 허약 군에서는 12개월에 사망이 발생하지 않을 확률은 95.5%, 24개월에 사망이 발생하지 않을 확률은 90.4%, 36개월에 사망이 발생하지 않을 확률은 85.2%로 추정되었다. Logrank test를 이용하여 허약 수준에 따른 생존율의 차이를 분석해보면, 허약 정도가 다른 그룹 간 통계적으로 유의한 차이를 보여 생존분석을 통한 예측타당도가 확보되었고(χ²=199.74, p<.001), 이는 CHS index에 따른 결과와 비슷한 양상을 보였다.

Figure 1 Kaplan-Meier cumulative survival function on death according to CKFI and CHS index. Click for larger image