서론

체계적 문헌고찰은 관심 연구질문이나 현상에 대한 모든 관련된 개별연구들을 통합적으로 검색하고 비평적으로 평가하고 요약하여 정책결정자나 임상실무자가 이용가능한 최상의 근거를 활용할 수 있도록 돕는다[1,2]. 근거기반의학의 철학에 따라 강건한 방법론으로 수행된 체계적 문헌고찰은 근거의 위계상 최상위에 위치하는 것으로 간주된다[3]. 그러나 의사결정자들은 보건의료 중재나 치료의 효과성에 관한 근거 이외에도, 치료 또는 중재가 환자에게 실행 가능한지(feasible), 의미가 있는지 (meaningful), 특정 문화나 사회에 적합한지(appropriate) 여부에도 관심이 있을 수 있다[4]. 특히 지역사회간호현장의 의사결정자들은 관심 인구집단을 기반으로 한 공중보건영역에서 복합중재의 효과성 여부 이외에도 특정 맥락이나 환경에서 해당 중재가 어떻게 작동할 것인지(어떻게 성공하고 또는 왜 실패하는지, 촉진요인은 무엇이고 장애요인은 무엇인지)와 같은 과정평가 관련 근거를 모색한다[5].

따라서 순수실험 또는 유사실험연구와 같은 실험 설계를 사용하는 양적 접근 방식 뿐만 아니라, 지역사회 공중보건 영역에서 복합중재 연구에서 효과성을 넘어선 질문에 답하기 위해 질적 및 혼합 방법 설계연구의 근거가 필요할 수 있다[6]. 이로 인해 특정 주제나 관심질문과 관련된 다양한 양적 그리고 질적 연구유형의 근거를 통합하는 혼합방법 체계적문헌고찰 접근법에 대한 관심이 대두되고 있다. 이러한 양적 연구와 질적연구를 합성하는 체계적문헌고찰은 혼합방법 체계적문헌고찰(mixed methods systematic review), 체계적 혼합연구문헌고찰(systematic mixed studies review), 혼합방법연구합성(mixed methods research synthesis), 혼합연구고찰(mixed studies review), 혼합방법-혼합연구합성(mixed methods-mixed research synthesis), 혼합연구합성(mixed research synthesis) 등으로도 불리운다[7]. 본 원고에서는 이러한 형태의 고찰을 혼합방법 체계적문헌고찰이라고 기술하고자 한다[8].

복합적이고 맥락에 민감한 중재나 프로그램과 관련된 공중보건 영역에 적합한 혼합방법 체계적문헌고찰의 개념적 기반은 실증주의(positivism)와 구성주의(constructivism)라는 두 가지 연구 패러다임에 기반한다. 실증주의는 유병률/발생률 연구와 같은 기술적 연구나 인과관계를 조사하거나 변수들간 관련성을 조사하는 분석적 연구와 같은 양적 연구 또는 변수 간의 연관성이나 인과 관계를 조사하는 분석적 연구와 관련되어 있다. 이와 달리, 구성주의는 일반적으로 복잡한 관심 현상을 탐구하는 질적 연구와 연관된다[9]. 혼합방법(mixed methods)의 실제 강점은 양적 및 질적 자료와 분석을 결합하여 메타 추론을 개발할 수 있는 가능성으로 높아져 기존의 양적과 질적 접근 방식만으로는 충분하지 않은 현상에 대한 이해를 할 수 있다는 것이다[10].

PubMed에서 간호학분야에서 출판된 혼합방법 체계적문헌고찰 문헌 수를 검색한 결과, 2025년 10월까지 339편의 논문이 검색되어 비교적 새로운 근거합성 접근법으로 간주된다. 이에 본 원고는 혼합방법 체계적문헌고찰의 목적, 연구 수행방법론적 특징으로 고찰 질문 및 통합 접근법, 수행을 위한 조언을 기술하여, 다양한 간호학적 근거를 통합하기 위해 혼합방법 체계적문헌고찰을 수행하고자 하는 연구자에게 실용적인 안내를 제공하고자 한다.

본론

혼합방법 체계적문헌고찰은 언제 수행하는가?

혼합방법 체계적문헌고찰을 수행하는 일반적인 목적은 일차연구에서의 양적 근거와 질적 근거를 통합하여 관심 연구질문이나 현상에 대한 근거를 확정 또는 반박하거나, 관심 연구질문이나 현상에 대한 폭넓고 심도 있는 이해를 도와[11] 리뷰결과의 유용성을 높이고 정책과 실무현장에서 의사결정을 위한 명확한 방향 및 정보를 제공하기 위함이다[2]. 혼합방법 체계적 문헌고찰은 다음과 같은 목적으로 수행될 수 있다[11].

• 연구결과를 검증하기 위해 양적 자료와 질적 자료간의 일치수준을 검토하기 위함

• 이용 가능한 근거들 간의 불일치 파악하기 위함

• 양적 자료와 질적 자료가 관심 현상의 서로 다른 측면을 다루는지 여부 결정하기 위함

• 한 유형의 자료를 통해 다른 유형의 자료의 결과를 탐색하고 맥락화하거나 설명할 수 있게 하기 위함

• 효과성과 견해/경험/실행과 같은 두가지 이상의 연구질문에 답하기 위함[12]

위와 같은 문제를 해결하기 위해 수행되는 잘 구조화된 혼합방법 체계적문헌고찰은 논리실증주의 패러다임에 내재된 객관적인 수치적 자료와 구성주의 패러다임에 근거한 주관적인 의견 및 관점과 결합되어 더 완전한 근거의 종합을 제공할 수 있다.

혼합방법 체계적문헌고찰의 방법론적 특징

혼합방법 체계적문헌고찰은 기존의 체계적 문헌고찰 과정과 유사하다. 즉, 1) 관심 고찰 질문 도출, 2) 리뷰 프로토콜 개발 및 등록, 3) 문헌 검색, 4) 독립적인 문헌선정, 5) Mixed Methods Assessment Tool (MMAT)[13]와 같은 비뚤림 위험평가도구를 적용한 독립적인 비평적 평가, 6) 자료추출, 7) 자료합성, 8) 연구질문에 대한 결론을 도출하는 과정을 가진다. 이 중에서 고찰 질문 도출과 자료합성 부분이 혼합방법 체계적 문헌고찰에서 특징적인 단계가 된다[9]. 따라서, 본 원고는 기존의 체계적문헌고찰 방법론과 유사한 단계에 관한 설명은 생략하고, 혼합방법 체계적문헌고찰의 특징적인 단계인 연구질문 도출과 자료합성에 관하여 JBI 혼합방법 체계적문헌고찰 수행 가이던스[8]와 Cochrane-Campbell연합의 질적근거와 양적근거의 통합 관련 핸드북[14]에 기반하여 설명하고자 한다.

1. 고찰 질문 설정

리뷰팀은 고찰 질문이 양적 연구와 질적 연구 모두를 통해 답변될 수 있는지, 아니면 특정 관심 현상의 서로 다른 측면이나 차원에 초점을 두는지를 고려해야 한다. 즉, 연구자는 복합 중재나 현상에 대한 효과성을 이해하고, 간극을 조사하며, 이론적 틀을 지지하거나 탐색하는 등의 다양한 목적을 위해 기존의 출판된 양적 근거와 질적 근거를 합성하는데 초점을 둔 연구질문을 설정해야 한다[7]. 이때 리뷰팀은 고찰 질문을 해당 문헌고찰이 혼합방법 체계적문헌고찰 방법론을 적용한 이유가 주요 질문 또는 하위 질문에서 명확히 드러나도록 기술할 필요가 있다[15] (Table 1).

2. 양적자료와 질적 자료의 통합 접근법

혼합방법 체계적문헌고찰에서의 자료는 양적연구, 질적연구, 또는 혼합방법 연구에서 추출된 일차 자료를 의미한다. 혼합방법 체계적문헌고찰의 목적은 질적 및 양적 자료를 함께 통합하는 것이지만, 이러한 통합은 고찰 질문의 특성에 따라 두 가지 방식 중에 하나로 수행될 수 있다. 양적자료를 질적화하거나, 질적자료를 양적화하는 자료 변환(data transformation) 과정을 거친 후 통합하는 방식 또는 자료변환 없이 질적 합성과 양적 합성을 각각 독립적으로 수행한 후 통합하는 방식이다[16].

Hong 등[17]이 출판한 혼합방법 체계적문헌고찰의 자료합성방법은 대부분 수렴적 접근(convergent approach)으로 합성이 동시에 이루어지는 방식이며, 양적근거 또는 질적 근거 합성이 연속적으로 이루어지는 순차적 접근(sequential approach)은 약 5%이었다고 보고하였다. 이에JBI의 혼합방법 체계적 문헌고찰(JBI MMSR) 방법론 가이던스는 수렴적 접근(convergent approach)에 초점을 두고 있어[17] 본 원고에서도 자료합성 부분을 수렴적 접근법을 위주로 설명하였다.

① 수렴적 통합 접근법 (Convergent integrated approach)

수렴적 통합 혼합방법 체계적 문헌고찰(convergent integrated MMSR)은 고찰 질문이 양적 연구와 질적 연구 설계 모두를 통해 답변될 수 있는 경우 질적 및 질적 근거를 동일한 분석틀 내에서 통합하여 하나의 합성된 해석을 도출하는 방법이다[8]. 이러한 접근법은 주로 결정요인 또는 장애요인과 촉진요인과 같은 관련 요인을 규명하는 고찰 질문에서 적용된다[18].

수렴적 통합 접근법은 양적 합성과 질적 합성을 별도로 수행하지 않고, 두 형태의 자료를 직접 결합하는 접근을 의미한다. 이에 대한 핵심 전제는 양적 자료와 질적 자료가 하나의 합성 내에서 통합될 수 있을 만큼 충분히 유사해야 한다는 것이다[2]. 이 접근법은 두 형태의 자료를 하나의 합성으로 통합할 수 있는 방법은 질적 자료를 양적 자료로 전환하는 양적화(quantitizing)나 양적자료를 질적자료로 전환하는 질적화(qualitizing)시키는 자료변환을 통해 수행된다. 즉, 연구자가 양적 자료를 주제로 변환하고, 이를 질적 자료와 함께 메타통합형태로 제시하거나, 질적 자료를 수치형 자료로 변환하여 양적 자료와 함께 통계분석에 포함하는 방식이다 (Table 2). 변환이 필요한 경우, 사용된 구체적인 접근법과 그 절차를 문헌고찰에서 상세히 기술하며, 자료 변환 전과 후를 확인할 수 있도록, 원자료와 변환된 자료를 모두 고찰 내에 제시해야 한다[15].

포함된 일차 양적 연구는 기술적 또는 분석적 단면조사연구인 경우가 많다. 연구에서 다루는 결정요인이나 관련요인에 대한 보다 포괄적이고 총체적인 이해를 위해, 리뷰팀은 통계적 유의성과 관계없이 통계 정보를 포함한 모든 관련 자료 및 신뢰할 만한 서술적 설명과 함께 정보를 “원문 그대로” 추출할 것을 권장한다[18]. 질적 자료 또는 양적자료로 변환된 자료의 통합은 대체로 확증적 또는 반증적 성격을 가지며, 하나의 일관된 통합적 분석을 생성하는 자료의 동화를 수반한다[2]. 그림 1은 수렴적 통합 접근법을 적용한 혼합방법 체계적문헌고찰 과정을 보여준다(Figure 1).

② 수렴적 분리 접근법 (Convergent segregated approach)

수렴적 분리 접근법은 관심 현상에 대한 다른 측면이나 관점을 조사하는 고찰 질문을 가지고 있을 경우, 주로 관심 복합중재의 경험이나 의미와 관련된 질적 질문과 효과성과 관련된 양적 질문을 다루는 고찰일 경우 주로 적용된다. 이는 양적자료는 메타분석을 수행하고 질적자료는 메타통합(meta-aggregation)을 각각 독립적으로 수행한 후, 그 결과를 비교 대조하고 해석하여 근거를 합성하는 과정을 거친다[8]. 양적 근거와 질적근거의 합성은 독립적으로 수행되므로, 어떤 합성을 먼저 수행해야 하는 순서는 없다. 그러나 양적 및 질적 근거의 합성이 완료된 이후에 통합 단계로 나아갈 수 있다. 통합 단계에서는 합성된 양적 결과와 합성된 질적 결과를 병렬적으로 비교•배치하고, 그 결과나 발견을 하나의 논리적 흐름으로 구성하거나 연결하여, 전체적으로 구성된 분석을 생성하는 과정을 포함한다. 즉, 중재의 효과성에 관한 양적 합성의 결과와 참여자의 인식 및 경험에 관한 질적 합성의 발견을 반복적으로 비교함으로써, 효과성에 대한 참여자의 경험적 맥락을 해석한다[8]. 예를 들어, 공중보건중재에 관한 혼합방법 체계적문헌고찰에서 중재프로그램의 효과성, 비용효과성, 또는 수용가능성과 같은 다양한 측면을 평가하기 위해서 양적근거합성과 질적근거합성이 각각 수행된 후 함께 통합단계를 거쳐 결론과 권고안을 도출할 수 있다[2].

연구자는 수렴적 분리 접근의 통합 단계에서 질적 및 양적 합성 결과를 상호 비교•해석하기 위한 다음의 핵심 검증 질문을 적용해볼 수 있다 [15]. 1) 개별 합성 결과는 서로 일관적인가, 아니면 상충되는가? 2)질적 근거는 중재가 효과적인 이유 또는 효과적이지 않은 이유를 설명할 수 있는가? 3) 질적 근거는 포함된 양적 연구간에 나타나는 효과의 방향 및 효과 크기의 차이를 설명하는 데 도움이 되는가?

4) 양적 근거의 어떤 측면이 질적 연구에서 탐색되었는가, 혹은 탐색되지 않았는가?

5) 질적 근거의 어떤 측면이 양적 근거에서 검증되었는가, 혹은 검증되지 않았는가?

이러한 질문을 통해 연구자는 각각 합성된 양적근거와 질적근거 간의 통합된 해석을 도출한다. 그림 2는 수렴적 분리 접근법을 적용한 혼합방법 체계적문헌고찰 과정을 보여준다(Figure 2).

3. 혼합방법 체계적문헌고찰에서 적용할 수 있는 주요 통합 전략

수렴적 통합 접근법이나 수렴적 분리 접근법 모두 양적연구와 질적연구에서 추출된 자료의 자료전환 여부와 관계없이 근거를 합성하는 과정은 필수적이다. 리뷰팀이 혼합방법 체계적문헌고찰에서 적용할 수 있는 세가지 주요 통합 전략 유형과 설명은 다음 표 3과 같다[12].

첫번째 통합전략은 ‘자료의 동화’로 양적연구와 질적연구방법이 공유된 세계관 (shared worldviews) 또는 참여 연구와 같은 특정 접근을 통해 통합될 수 있다는 관점을 중심으로 한다. 이러한 통합전략은 세계관과 관계없이 양적연구와 질적연구 방법의 통합적 사용을 정당화하는 연구질문과 이론적 틀을 구성하고, 양적자료가 질적형태로 변환되어 주제로 재구성되거나, 질적자료가 양적형태로 변환되어 변수로 표현된 후 여러 세계관이 직접적으로 질적자료와 양적자료의 통합을 가능하게 한다[19]. 대부분의 고찰에서는 양적자료를 질적화하는 자료변환 기법을 통해 질적 주제합성(Qualitative thematic synthesis)을 주로 적용해오고 있으며, 질적자료를 양적화하는 자료변환은 아직 드물게 적용되고 있다[9,20].

두번째 통합 전략은 ‘단계의 연결’로 첫 번째 단계의 결과가 두 번째 단계의 자료수집 및 분석을 안내하게 된다. 이러한 전략은 질적연구와 양적 연구방법은 서로 다르고 독립적인 세계관에 기반한다는 보완성 원칙(complementarity principle) 관점에 기반한다. 질적자료와 양적자료의 결과는 개별적으로 제시되고, 통합은 질적 근거합성과 양적 근거합성 간의 연결 지점에서 발생한다. 이러한 인지적 전환(cognitive transition)을 통해 한 유형의 근거의 합성은 다른 유형의 근거의 합성에 정보를 제공하 수 있으며, 질적연구와 양적연구 결과의 보완적 관계가 기술된다[20]. 이러한 전략은 주로 순차적 접근법에서 적용될지라도[12], 수렴적 접근법에서도 적용 가능하다. 예를 들어, 질적 근거 합성 결과는 중재의 중요한 특징들에 대한 분석적 주제를 도출하였으며, 이러한 주제들은 이후 양적자료합성의 메타분석의 하위집단 분석 통해 검증될 수 있다. 또는 효과성에 관한 양적합성에서 도출된 결과를 기반으로 한 매트릭스가 질적 근거 합성의 수행 방향과 초점 결정에 정보를 제공하여 효과적인 중재의 실제 실행이 다른 요소들, 예를 들어, 건강 위협 요인, 보건의료 전문가와의 상호작용, 그리고 중재에 대한 인식된 의미 등과의 관계에 따라 어떻게 변화할 수 있는지를 보여줄 수 있다[14].

세번째 통합전략은 ‘결과의 비교’로 질적연구와 양적연구방법은 서로 다르지만 상호의존적이라는 변증적 긴장 원칙(dialectical tension principle) 관점에 기반한다. 질적 구성요소와 양적 구성요소의 결과를 비교하는 경우, 마지막으로 자료의 동화는 한 구성요소의 자료를 변환한 후 다른 구성요소의 자료와 병합하는 경우를 의미한다[19]. 질적자료와 양적자료의 병치를 통해 창의적 긴장이 발생하고, 이는 새로운 발견과 혁신으로 이어질 수 있다. 따라서 질적연구와 양적연구의 자료수집 및 분석은 분리되거나 또는 상호 연결될 수 있으며, 결과는 비교 과정을 통해 상호 연결된다. 이 과정에서는 양적연구결과와 질적연구결과 간의 유사점, 차이점, 그리고 불일치가 설명된다.

이 세 가지 통합 유형은 상호 배타적이지 않으며, 위계적으로 구분되지도 않는다. 즉, ‘단계의 연결’이 ‘결과의 비교’이나 ‘자료의 동화’보다 더 높은 또는 낮은 수준의 통합을 의미하지는 않는다[19].

연구수행을 위한 조언

연구자는 고찰 질문이 혼합방법 체계적문헌고찰을 통해 답변될 수 있는지, 그리고 해당 질문이 적절한 합성 및 통합 접근법과 일치하는지를 반드시 확인해야 한다. 일차연구 중에서 양적 연구와 질적 연구 이외에도 혼합방법 연구를 고찰에 포함시킬 것을 필수적으로 고려해야 하며, 고찰내 포함 기준에 명확히 기술되어야 한다. 자료 변환 필요한 경우, 사용된 구체적 접근법, 수행된 절차, 그리고 원자료와 변환된 자료 특성에 대한 설명을 포함하여, 그 과정이 충분히 상세히 기술되어야 한다. 적용된 접근 방식에 관계없이, 양적 및 질적 구성요소는 적절하게 통합되어야 한다. 즉, 수렴적 통합 접근법의 경우, 자료 변환을 통해 양적 및 질적 자료를 결합하는 자료의 동화 절차가 수행되어야 한다. 이와 달리, 수렴적 분리 접근법을 따르는 고찰인 경우, 질적 및 양적 자료를 독립적으로 합성한 후 결과의 비교나 단계의 연결을 통해 자료를 합성하고 통합해야 한다[15].

결론

혼합방법 체계적문헌고찰은 지역사회 인구집단의 건강증진 및 건강수준 향상과 관련된 복잡성을 다루는데 있어 기존의 단일 유형의 근거합성으로는 얻기 어려운 독창적 통찰력을 얻을 수 있는 혁신적인 틀을 제공한다. 다양한 유형의 양적, 질적, 그리고 혼합 연구에서 수집된 자료는 양적 합성을 통해 중재 효과의 크기나 행동의 유병률 대한 근거를 제공한다. 반면, 질적 근거 합성은 중재가 왜 그리고 어떻게 작동하는가, 즉 행동이 어떤 맥락에서 발생하는가에 대한 이론과 설명을 제시한다. 이 두 유형의 근거를 통합함으로써 연구자는 중재 효과나 행동 결과의 변이가 발생하는 이유를 탐색할 수 있고, 합성 결과는 복합 중재를 보다 깊이 이해하여 지역사회 현장에서의 효과적인 중재의 실제 실행을 위한 정보를 제공할 수 있게 한다. 그러나 다른 모든 체계적 문헌고찰과 마찬가지로, 통합된 근거의 강건성과 유용성은 체계적이고 투명한 혼합방법 체계적문헌고찰 접근법의 적용에 달려 있다. 따라서 연구자는 본 원고에서 제시한 JBI 혼합방법 체계적문헌고찰 수행 가이던스[8]와 Cochrane-Campbell 연합의 질적근거와 양적근거의 통합 관련 핸드북[14]을 활용하여 고찰 결과의 엄격성과 타당성을 확보해야 할 것이다.

Figure 1.

Process of mixed methods systematic review using a convergent integrated approach.

Adapted from [2,17]

Figure 2.

Process of mixed methods systematic review using a convergent segregated approach.

Adapted from [2]

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