1. 연구의 필요성

2019년 건강보험통계연보[1, 2]에 따르면, 65세 이상 노인이 지출한 진료비가 총 35조 8천억 원으로 전체 국민 진료비 중 노인 진료비가 차지하는 비율이 42%를 차지한 것으로 나타났다. 이는 우리나라의 노인인구 증가로 인한 고령사회 진입과 더불어 노인 진료비가 점차 증가하고 있음을 보여주는 결과이다. 인구 초고령화 추세와 함께 2019년 만성질환 환자 수는 1,880만명을 기록했으며, 12개 주요 만성질환으로는 고혈압, 관절염, 정신 및 행동 장애, 신경계 질환, 당뇨병, 간 질환 등인 것으로 나타났다[3].

하지만 기존 연구들[4, 5, 6, 7]은 노인의 경우 건강 정보와 지식수준, 이해 수준 등이 높지 않아 만성질환을 효과적으로 관리하는데 어려움이 있다고 지적하였다. 최근 서울시 거주 노인들을 대상으로 평소 가장 알고 싶은 정보에 대한 설문[8]에서 ‘건강 및 질병에 관한 정보(43.4%)’가 가장 높게 나타났으며, 필요한 정보를 얻는 경로로는 ‘TV (64.7%)’, ‘주위 사람들(18.1%)’, ‘인터넷(6.9%)’ 순으로 나타났다. 따라서 만성질환 노인 환자들에게는 자신의 질병을 효과적으로 관리하기 위해 적절한 의료 정보 및 이를 이해하는 능력과 더불어, 만성질환 문제를 해결하기 위한 가족과 타인의 도움과 지지가 중요한 요인이라 할 수 있다[7].

만성질환 문제 해결과 관련해 Oh와 Lee [9]는 충분한 의료 정보의 습득 및 교환과 질병의 진단 관리를 위해 환자와 의사 간의 원활한 의사소통의 중요성을 강조하였다. 해외에서는 2000년대 전부터 노인과 의사 혹은 의료진 간의 상호작용에 관한 연구가 꾸준히 진행되어 오는 추세이다[10, 11, 12]. 이에 본 연구는 노인의 만성질환 관리 행동을 설명하기 위한 중요한 변인으로서 노인의 건강신념과 함께 만성질환 관리 행위의 일환으로서 의사와의 소통에 초점을 맞추고자 하였다.

환자와 의사와의 소통은 적절한 의료 진단과 건강관리에 있어 의료 정보 교환을 위한 중요한 건강관리 행동이다[13]. 특히 만성질환 관리에 있어서 노인의 의사와의 소통은 노인의 만성질환에 대한 정보와 증상을 의사에게 전달함으로써 만성질환 문제를 해결하는데 필수적인 과정이며 역할을 한다.

한편, 노인들의 만성질환 관리 행동을 설명하기 위한 변인으로서 건강신념과 의사와의 소통 수준을 살펴보는 데 있어서, 건강관리 행동에 영향을 미치는 요인들의 역할이 중요하다. 선행연구들[14, 15]은 건강 행동과 건강 결과에 영향을 미치는 변인으로 리터러시와 임파워먼트가 동시에 유의미함을 강조하였다. 리터러시는 건강 정보 습득과 해석 능력으로, 임파워먼트는 건강에 대한 자신감으로 간주될 수 있다[14, 15]. Oh와 Lee [9]는 환자의 의사와의 적극적인 의사소통 행위가 환자의 임파워먼트와 관련된다고 설명하면서도, 환자와 의사 간 소통 행위와 임파워먼트 간 관련성에 대해 더 많은 후속 연구들이 필요하다고 설명한 바 있다.

본 연구에서 도입하는 건강신념모델이 건강관리 행동과 결과를 예측하고 설명할 수 있는 변인[16, 17, 18]임을 감안할 때, 리터러시와 임파워먼트는 건강 행동뿐만 아니라 건강신념과도 관련성이 있음을 가정할 수 있다.

Camerini 등[14]은 리터러시와 임파워먼트 두 변인이 만성질환 환자들(chronic patients)의 건강 행동에 영향을 미치는 변인이며 통합적으로 설명될 때 효과적이라고 지적했다. Schulz와 Nakamoto [15]는 리터러시와 임파워먼트의 관계에 대해 두 변인이 불균형한 상태인 경우 부정적인 결과가 나타날 수 있다고 지적했다. 예를 들어 환자의 리터러시가 높고, 임파워먼트가 낮을 때 의료 전문가에 대한 불필요한 의존이 생길 수 있고, 리터러시가 낮고, 임파워먼트가 높을 때 위험한 건강 행동 의사 결정이 이루어질 수 있다는 것이다[15]. 이들은 커뮤니케이션 프로그램이 환자들에게 충분한 정보 수집과 활용으로 합리적인 선택을 돕는 리터러시와 참여 동기를 촉진하는 임파워먼트, 이 두 가지 요소를 함께 포함해야 한다고 설명하였다[14, 15].

리터러시가 건강에 대한 정보 습득과 해석 능력이라는 점을 감안할 때 현대 사회의 급속한 기술 발달은 인터넷상의 건강 정보와 뉴스 습득의 기회를 증가시켰으며, 이로 인해 인터넷상의 정보 습득과 해석 능력인 디지털 리터러시의 중요성이 증가하였다[19, 20]. 즉, 인터넷은 건강 정보의 주요 소스로서 뉴스 등 다양한 건강 정보뿐만 아니라 커뮤니티 등 관계 소스를 통한 사회적 심리적 지지를 제공함으로써 중요한 역할을 하게 된 것이다[19, 20]. 하지만 최근 유튜브나 인터넷 뉴스 상의 허위 과대 건강 정보나 광고들로 인한 피해가 증가하고 있으며, 특히 인터넷 기술에 익숙하지 않은 노인들의 경우 이러한 피해가 더욱 확산되고 있다는 우려가 제기되고 있다[21]. 선행연구들은 노인 집단의 디지털 리터러시가 인터넷상의 정보 습득과 해석 능력으로서 비노인 집단에 비해 낮은 수준이며, 이러한 낮은 디지털 리터러시 수준이 사회적 고립과 외로움 등 부정적 심리적 건강 상태와 관련 있음을 지적하였다[20, 22].

한편, 노인들의 만성질환 건강 행동을 설명하기 위한 모델로서 건강신념모델(Health Belief Model: HBM)은 개인의 건강 행동을 예측하고 설명하는데 유용한 이론으로 주목받아 왔다[16, 17, 18]. 즉, 건강신념은 노인들의 만성질환 건강관리 행동과 관련된 중요한 변인이라 할 수 있다. Janz와 Becker [16]는 건강신념모델의 네 가지 구성 요소로서 지각된 민감성, 지각된 심각성, 지각된 혜택, 지각된 장애 요소를 제시하였다. 지각된 민감성은 질병 위험 상태에 대한 개인의 주관적 위험 인식이나 느낌을 의미하며, 지각된 심각성은 질병의 결과로서 죽음, 고통 혹은 가능한 사회적 결과로서 일과 가족생활, 사회적 관계에 미치는 영향의 심각성에 대한 느낌을 의미한다[16, 17, 18]. 지각된 혜택은 가능한 다양한 건강관리 행동들의 효과성과 관련된 믿음을 의미한다[16, 17, 18]. 지각된 장애는 특정 건강 행동의 잠재적인 부정적 양상이 건강 행동을 수행하는 데 장애물로 작용하는지에 대한 인식을 의미한다[16, 17, 18]. Cho [17]도 지각된 심각성과 지각된 민감성, 지각된 혜택이 높을수록 건강 행위를 수행할 가능성이 높아지며, 반대로 지각된 장애가 높을수록 건강 행위의 가능성이 낮아진다고 설명했다. 기존 연구들[16, 18]은 건강신념모델에 행위 단서나 자기효능감 등의 변인들을 포함시키기도 하였다.

Rosenstock [23]은 이러한 개인의 건강신념 구성 요소들이 동일하게 작용하지 않으며, 개인적 특성 즉, 연령이나 성별, 수입, 사회적 지위 등에 따라 다르게 나타난다고 지적하였다. 또한 건강신념 구성 요소들의 점수가 높고, 백인, 여성, 연령이 낮을수록 건강 예방 행동이 더욱 빈번하게 나타난다고 설명하였다. Rosenstock [23]과 기존 연구들은 일반적인 상황에서 건강신념 모델 구성 요소들이 건강 행동에 미치는 영향력을 살펴본 경향이 있었다. 그에 비해 본 연구는 65세 이상 노인 집단에 초점을 맞추어 만성질환 관리 행동의 일환으로서 의사와의 소통을 살펴보는 데 있어 건강신념 모델의 역할을 살펴보았다는데 의미가 있다.

앞서 설명한 노인의 건강 정보 습득 능력과 건강관리 자신감으로서 리터러시와 임파워먼트가 각각 건강관리 행동에 영향을 미치는 중요한 두 변인이라고 전제할 때[14, 15], 현대 사회에서 건강 정보의 주요 소스가 되는 인터넷상의 디지털 리터러시와 임파워먼트는 본 연구의 주요 변인으로서 건강관리 행동을 예측, 설명할 수 있는 건강신념의 구성 요소들과 건강관리 행동의 일환으로서 의사와의 소통과 관련 있음을 가정할 수 있다.

이러한 논의에 기반해 본 연구는 노인의 만성질환 관리 행동을 설명하는 데 있어 건강신념과 의사와의 소통에 초점을 맞추고자 하였다. 이를 위해 건강관리 행동에 영향을 미치는 주요 변인인 디지털 리터러시와 건강 임파워먼트에 따라 의사와의 소통은 어떠한지, 이 과정에서 노인의 만성질환에 대한 건강신념은 어떠한 역할을 하는지 살펴보고자 하였다. 노인의 건강 정보 습득 능력과 건강관리 자신감 정도가 의사와의 소통 행위에 미치는 영향에 있어 건강신념의 구성 요소들이 역할을 할 수 있기 때문이다. 기존 연구들에서 건강관리 행위의 일환으로서 의사와의 소통에 미치는 건강신념의 역할은 많이 다루어지지 않았다는 점에서 본 연구의 의미를 찾을 수 있다. 또한 이를 통해 노인의 건강관리 행위로서 의사와의 소통을 증진 시키기 위해 노인의 디지털 리터러시와 건강 임파워먼트의 역할은 어떠해야 하는지, 건강신념 구성 요소들의 역할은 어떠해야 하는지이론적 실무적 차원에서 논의하였다.

2. 연구목적

본 연구는 노인들의 만성질환 관리 행위로서 의사와의 소통을 살펴보는 데 있어 디지털 리터러시와 건강 임파워먼트의 영향을 각각 확인하고, 그 과정에서 건강신념 구성 요소들의 역할을 확인하는 데 목적이 있다.

1. 연구설계

본 연구는 국내 65세 이상 노인을 대상으로 디지털 리터러시와 건강 임파워먼트가 노인의 의사와의 소통에 미치는 영향 및 만성질환에 대한 건강신념의 역할을 탐색하기 위한 연구이다.

2. 연구대상 및 자료수집

본 연구를 위한 조사는 2019년 12월 구조화된 설문지에 기반한 일대일 면접 방식으로 전국 7개 광역시를 포함한 총 15개 지역에 거주하는 만 65세 이상 79세 이하 노인 집단 500명을 주 연구대상으로 하였다. 2019년 행정안전부 인구통계자료에 따라 성별, 지역별 할당 표집을 하였다. 세분화된 집단별로 할당된 표본 수 기준 해당 지역 거주자를 무작위 선정하고, 73명의 면접원들이 해당 시도별로 할당된 쿼터의 대상자의 거주 지역에서 직접 조사를 실시하였다. 면접원들은 생명 윤리 교육을 포함한 사전 교육을 받고 훈련된 전문 면접원들로서 일대일 면접 조사를 실시하였다.

3. 연구도구

4. 자료분석

본 연구의 자료는 SPSS/WIN 21 프로그램을 사용하여 분석하였다. 먼저 노인 집단의 성별, 학력, 수입 등 인구통계학적 특성과 의사와의 소통, 건강신념, 디지털 리터러시, 건강 임파워먼트 등 주요 변인들에 대한 기술통계 분석을 실시하였다. 또한 디지털 리터러시와 건강 임파워먼트가 각각 의사와의 소통에 미치는 영향에 있어, 건강신념 구성 요소들의 조절 효과를 위계적 회귀분석을 통해 확인하였다. 상호작용이 유의미하게 나타난 경우 회귀방정식을 도출하여 그래프로 제시하였다.

5. 윤리적 절차와 승인

본 연구와 관련해 연구대상자들의 권리와 윤리적 절차를 위해 이화여자대학교 생명윤리위원회 승인(IRB No.: Ewha-201911-0011-02)을 받았다.

1. 주요 연구 변인의 기술통계

인구통계학적 특성을 볼 때, 성별은 남자 228명, 여자 272명으로 나타났으며, 수입은 백만 원 미만 126명, 백만 원에서 3백만 원 미만 253명, 3백만 원 이상 5백만 원 미만 90명, 5백만 원 이상 31명으로 나타났다. 거주 형태는 혼자 사는 경우가 105명, 배우자나 가족과 동거하는 경우가 395명으로 나타났다. 교육 수준은 고등학교 졸업 이하가 474명, 대학 졸업 이상이 26명으로 나타났다. 최근 6개월간 만성질환 진료를 위해 병원을 방문한 적이 한 번 이상 있다는 응답은 379명 75.8%으로 나타났다(Table 1).

Table 1 Demographic Characteristic (N=500) Click for larger image

노인 집단의 의사와의 소통 수준은 3.57±0.62점로 나타났다(Table 2). 특히 의사로부터 적극적인 정보 습득 의지와 상호작용이 낮게 나타났다. ‘내 질병과 관련된 정보를 찾으면 내가 찾은 정보를 의사에게 말해줄 것이다’ 항목은 가장 낮은 점수를 나타냈다(3.39±0.96). ‘나의 질병 관리를 위해 의사로부터 실질적인 정보를 얻기 위해 노력할 것이다’와 ‘내 질병에 대한 경험을 의사에게 이야기할 것이다’ 항목은 각각 3.54±0.92점, 3.54±0.95점의 점수를 나타냈다. ‘효과적인 상담을 위해 최선을 다한다’ 항목은 3.72±0.83점의 점수를 나타냈다.

Table 2 Communication of the Older Adults Group with Doctors (N=500) Click for larger image

노인들의 디지털 리터러시와 건강 임파워먼트는 각 1.75±0.83점, 3.14±0.66점을 나타냈다. 노인들의 만성질환에 대한 건강신념 네 가지 구성 요소는 ‘민감성’과 ‘심각성’이 각각 2.97±0.59점, 2.84±0.83점의 수준으로 나타났다. 또한 ‘지각된 장애’와 ‘지각된 혜택’은 각각 3.25±0.58점, 3.37±0.71점으로 나타났다. 즉, 건강신념에서 심각성이 가장 낮게 나타났으며, 지각된 혜택이 다소 높게 나타났다.

2. 디지털 리터러시와 건강 임파워먼트가 의사와의 소통에 미치는 영향과 건강신념의 조절효과

노인 집단의 디지털 리터러시와 건강 임파워먼트가 의사와의 소통에 미치는 영향에 있어 건강신념 네 가지 구성 요소들의 조절 효과를 분석하기 위해 SPSS/WIN 21.0 프로그램을 활용한 위계적 회귀분석이 수행되었다. 다중공선성 문제를 방지하기 위해 독립변수와 조절변수는 평균중심화 처리되어 상호작용항에 투입되었으며, VIF 계수가 10을 넘지 않아 다중공선성 문제가 없는 것으로 확인되었다. 노인들의 의사와의 소통에 대한 위계적 회귀분석 결과는 다음과 같다(Table 3). 전체적으로 건강 임파워먼트와 지각된 민감성, 건강 임파워먼트와 지각된 장애의 상호작용이 노인의 의사와의 소통에 미치는 영향이 유의미하게 나타났다.

Table 3 Results of Hierarchical Regression Analysis on Communication with Doctors Click for larger image

1단계에서는 성별과 수입 변수를 더미 처리하여 통제 변수로 투입하였으며, 이들은 노인의 의사와의 소통에 유의미한 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 2단계에서는 디지털 리터러시와 건강 임파워먼트 변수가 투입되었으며, 설명력이 27.0%p가 증가하여 27.5%로 나타났다. 건강 임파워먼트는 노인들의 의사와의 소통에 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났다(B=0.54, p<.001). 3단계에서는 건강신념 네 가지 구성 요소인 민감성, 심각성, 지각된 장애, 지각된 혜택 변수들이 투입되었으며, 설명력이 9.4%p 증가한 36.9%로 나타났다. 민감성, 지각된 장애, 지각된 혜택은 노인들의 의사와의 소통에 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났다(B=.20, p<.001; B=.10, p<.05; B=.26, p<.001).

4단계에서는 디지털 리터러시와 건강신념 네 가지 구성 요소의 상호작용항, 건강 임파워먼트와 건강신념 네 가지 구성 요소의 상호작용항들을 투입하였으며, 최종 모형의 설명량은 40.1%로 나타났다. 건강 임파워먼트와 민감성의 상호작용항과 건강 임파워먼트와 지각된 장애의 상호작용항이 각각 통계적으로 유의미하게 나타났다(B=-0.15, p<.05; B=-0.16, p<.01). 회귀방정식은 각각 다음과 같다(Health Empowerment, HE; Susceptibility, S; Perceived Barrier, PB).

각 변인의 표준 점수 평균을 0을 기준으로 +1을 높은 수준, -1을 낮은 수준으로 설정해 회귀방정식에 대입한 결과, 건강 임파워먼트가 의사와의 소통에 미치는 영향력이 건강신념 구성 요소들의 수준에 따라 다르게 나타났다. 즉, 건강신념 구성 요소 중 민감성이 낮은 경우 건강 임파워먼트가 높아질수록 의사와의 소통이 증가한다고 볼 수 있다(Figure 1). 또한 건강신념 구성 요소 중 지각된 장애가 낮은 경우에도 건강 임파워먼트가 높아질수록 의사와의 소통이 증가한다고 볼 수 있다(Figure 1).

Figure 1 Interaction effect on communication with doctors. Click for larger image

Figure 2는 노인의 건강 임파워먼트와 만성질환에 대한 민감성, 건강 임파워먼트와 만성질환에 대한 지각된 장애 간의 상호작용 효과가 각각 유의미하다는 연구결과를 제시하고 있다(Figure 2).

Figure 2 Moderating effect of health belief on communication with doctors. Click for larger image