• • 문헌 고찰에 기반을 두고 개념 속성을 잠정 정의하는 이론적 단계를 수행한다.

• • 부모 면담을 통해 이론적 단계의 결과를 재확인하는 현장작업 단계를 수행한다.

• • 이론적 단계와 현장 작업 단계에서 확인된 현상을 종합하여 개념의 속성을 도출한다.

• • 만 4세 이상, 만 18세 이하인 자녀가 뇌전증 치료 중이거나, 치료를 종료하고 2년 이내로 추적 관찰 중인 자

• • 국문 해독이 가능한 자

• • 연구자와 한국어로 의사소통하는 데에 장애 요인이 없는 자

1) 이론적 단계

본 연구의 이론적 단계에서는 대상의 본질적 탐색을 위해 이행 개념에 대한 문헌과 용례가 검토되었다. 이론적 단계의 문헌조사 범위는 ‘이행’, ‘치료이행’, ‘adherence’, ‘treatment adherence’ 와 관련된 사전적 정의, 타 학문 분야에서의 용례, 개념분석 선행연구, 간호학 등 건강 관련 학문 분야에서의 용례, 뇌전증 아동 · 청소년 부모 치료이행의 특수성이었다.

인터넷 출판물의 경우, MEDLINE (PubMed)과 CINAHL (EBSCO), 한국교육학술정보원(RISS)에서 본문이 공개된 문헌이 검토되었다. 최대한 다양한 용례를 검토하는 것을 원칙으로 하되, 중복 검색된 자료, 한국어와 영어 외에 다른 언어로 작성된 출판물, 원문 접근이 제한되거나 초록 형태로 발표된 자료 등 개념이 언급되기는 하였으나 그 속성을 파악하기에 부족하다고 판단되는 문헌은 수집 또는 고찰단계에서 제외하였다. 이후, 관심 개념에 대하여 수집한 정보가 포화하였다고 판단되는 시점에서 문헌 조사를 중단하였다(Figure 1)(Appendix).

Figure 1 Flow diagram of literature review of the theoretical phase. Click for larger image

2) 현장 작업 단계

현장 작업 단계에서는 뇌전증 아동과 청소년 부모 면담을 시행하여, 이론적 단계의 결과를 재검토하였다. 현장 작업 단계를 수행한 연구자는 질적연구방법과 분석론에 대한 강의를 반복 수강하였고, 타 연구자의 질적연구를 여러 차례 보조해 온 바 있어 독립적 연구수행능력이 있다고 판단되었다. 이론적 단계에서 잠정적 정의를 도출하였으나 현장 작업 단계의 신뢰성 확보를 위해 면담 시에는 중립적 태도로 참여자의 진술을 경청하였고, 참여자의 말을 본문에 인용하였다.

면담은 2020년 2월 27일부터 2020년 3월 20일까지 1인당 1회, 최소 1시간에서 최대 2시간 30분 시행되었다. 면담 횟수와 소요시간, 표집된 참여자의 특성과 수는 수집된 정보의 포화 정도, 연구참여자의 의사를 기반으로 결정하였다. 면담은 거주지 인근 세미나실 등 참여자가 편안하게 생각하는 장소에서 이루어졌고, 수집된 자료는 면담 종료 후 15일 이내에 개인식별정보를 삭제한 상태로 필사를 마친 뒤, 참여자들과 그 결과를 함께 확인하였다. 면담은 반 구조화된 형태로 진행되었으며, 주요 질문내용은 ‘자녀의 뇌전증 치료를 위해 실천했던 행위에는 어떤 것이 있습니까?’, ‘그 행위 중 의료진과 의사소통했던 경험을 말씀하여 주십시오.’, ‘의료진과 치료계획을 논의하는 데에 도움이 된 점과 방해가 된 점에는 어떤 것들이 있었습니까?’, ‘결정된 치료계획을 실천할 때, 도움이 된 점과 방해가 된 점에는 어떤 것이 있습니까?’ 등이었다. 면담 종료 후, 연구자는 현장 작업 단계에서 확인된 현상을 이론적 단계에서 확인된 속성과 비교하고 종합하였다.

3) 최종분석 단계

최종분석단계에서는 이전 단계에서 확인된 결과와 추가적 문헌 고찰에 근거하여 치료이행의 개념적 정의를 수정하고 보완하였다. 현장 작업 단계가 종료된 뒤, 연구자는 이론적 단계에서 확인된 속성과 이를 비교하고, 반복하여 탐색한 뒤, 문헌고찰과 질적 자료분석을 재수행하여 관심 개념의 속성을 최종적으로 결정하였다.

1) 치료이행의 사전적 정의 확인

이행(履行)의 사전적 정의는 ‘실제로 행함’이며, 유의어로는 수행, 실천, 실행 등이 있다[16]. 목적 행위가 함께 쓰이지 않을 경우, 이행은 의사소통의 오류를 발생시킬 가능성이 크다. ‘병이나 상처 따위를 잘 다스려 낫게 함’을 의미하는 치료(治療)[16]와 함께 쓰일 경우, ‘병이나 상처 따위가 잘 낫도록 실천을 통해 이를 잘 다스림’이라 정의할 수 있다.

Adherence는 ‘어떠한 규칙이나 신념, 방법 등을 실천하는 것(the fact of behaving according to a particular rule, etc., or of following a particular set of beliefs, or a fixed way of doing something)’으로 정의되며[17], 이 또한 목적 행위, 규칙, 신념 등이 드러나지 않을 경우, 의사소통 오류를 발생시킬 수 있다. Treatment는 ‘질병, 부상 등을 치료하거나 정서 상태 또는 외관을 좋게 만드는 것(something that is done to cure an illness or injury, or to make somebody look and feel good)’으로 정의되며[17], 이를 합성하면 ‘누군가의 질병을 치료하거나 상태를 향상하기 위해 특정 규칙이나 신념 등을 실천하는 것’, ‘질병 관리 또는 예방을 위해 약물이나 치료를 적용하는 것’으로 해석할 수 있다.

2) 선행 개념분석 고찰

건강 관련 분야에서 수행된 개념분석은 치료계획 실천을 위한 능력과 의지[18], 치료계획의 실행[A18,A21,A31]과 변화된 행위 유지[A21], 투약과 식이요법 등 전문가의 조언에 기반한 생활양식 수정[19], 치료계획에 대한 동의와 수용[A21,A31], 치료계획 수립과 수행 과정에의 적극적 참여[A21] 등을 이행의 속성으로 제시한다.

순응과 이행의 공통적 속성은 치료계획과 실제 행위의 일치[18,A18]이며, 두 개념을 구분하는 속성은 치료계획 수립에의 환자 참여 여부 또는 정도[18,A21]이다. 실무에서 순응과 이행 용례 검토 결과, 두 개념이 차별되지 않는다고 보고한 사례도 있으나, 해당 연구 또한 두 개념이 혼용되는 상황에 대해 연구자들의 합의가 필요하다고[A18] 제언하였다.

일부 연구는 심혈관계 질환[A21], 외상 후 스트레스 장애[A26], 소아 경구항암치료[A36] 등 특정 대상자와 건강 문제의 특이성을 인지하고 개념분석을 수행하였으며, 질병에 따라 특정 속성이 강조되는 결과를 도출하였다. 예로, 치료이행은 심혈관계 질환에서 금연, 체중 조절 등[A21]의 건강 행위 변화와 지식 숙달[A21] 등의 속성을 보인다. 외상 후 스트레스 장애에서는 정신적 고통이 수반되고, 환자가 치료를 중도 포기할 가능성이 있다는 점에서[A26] 환자가 스스로 수립하는 치료계획, 자신의 문제에 대한 책임감, 치료에 대한 긍정적 태도와 의료진과의 의사소통[A26]이 속성으로서 강조된다. 장기간 매일 지속해야 하는 경구 투약, 유제품 제한 등의 복잡한 지침, 처방의 반복되는 변화가 특성인 소아 경구항암치료의 경우, 치료계획을 실천하고 지속하기 위한 의지와 역량, 책임감, 타 가족 구성원과 의료인과의 협력, 변화에 대한 적응 등이 치료이행의 속성으로 드러난다[A36](Table 1).

Table 1 Defining Attributes of Adherence Identified by Researchers Click for larger image

3) 이행 용례 확인

의학, 체육학 등 건강을 다루는 학문 분야에서 용례 확인 시, 이행은 독립적으로 쓰이기보다는, 투약 · 처방 · 운동 · 치료 등의 개념과 합성되어 활용된다. 투약 이행이나 처방 이행은 순응과 이행을 명확히 구분하지 않는 경향을 보이며, 복약지침을 잘 따르는 정도를 가리킬 때 주로 쓰인다. 투약 이행 측정에는 개폐시점이 자동 기록되는 약물 보관 장치, 조제를 받고 일정 시점이 지난 뒤, 남은 약물의 양을 확인하는 방법이 이용된다[A42].

운동 이행은 건강신념모형과 함께 신체활동에 대한 동기부여 방안을 논하기 위해 언급되는 경향을 보인다[A14,A41]. 이를 측정하기 위해 체육관 출석률, 운동 참가율 등이 이용되나[A14,A41] 대상자마다 요구되는 운동과 기준이 다양하다는 점에서 정확성과 타당성이 떨어질 수 있다[A14]. 이에 해당 분야에서는 Corbin과 Lindsey [20]이 개발한 신체활동 지속 설문지(Physical Activity Adherence Questionnaire, PAAQ)가 적용되기도 하며, 이는 내적 동기 요인과 동기부여요인을 확인하는 구조를 띤다[A14].

치료이행에서 치료는 투약과 함께 건강 문제를 해결하기 위한 운동, 식이 등 생활 습관 수정을 포괄하며[A47], 개념분석 연구에서 다루는 이행과 비슷한 의미를 띤다. 선행연구에 따르면 의료진과의 신뢰 관계, 책임감, 치료계획 수립에 대한 적극적 참여를 그 속성으로 하거나 관련성을 보인다[A26,A32]. 또한 문제 중심적 성격을 가지며, 인간의 기능과 동기부여 수준, 신념, 치료의 복잡함, 부작용 경험, 자원에 대한 접근성의 영향을 받는다[A26].

타 학문 분야에서 이행(履行)은 ‘목적하는 바를 이루고, 정해진 약속을 실천하는 과정’을 표현하기 위해 쓰인다. 예로는 ‘휴전협정을 위해 이행되어야 할 조건’, ‘약속의 이행’[A12] 등이 있다. 이행(履行)의 동음이의어인 이행(移行, transition)은 ‘성인기로의 이행’, ‘노동시장 이행’[A8,A11], ‘다극 체제로의 이행’[A11] 등 ‘새로운 체제와 단계로의 진입’을 가리킨다.

타 학문 분야에서 adherence는 물리적 · 화학적 부착, 특정이념에 대한 동의나 그 정도를 뜻하며, 생물학에서는 ‘박테리아나 면역세포 등이 특정 표면에서 떨어지지 않는 것’을 의미한다. 박테리아나 면역세포 등은 표면 속성, 화학과 생물작용 등에 대한 반응으로 adherence를 보이며, 그 강도에 따라 기능과 통합성(self-aggregate)이 변화한다[A25,A44]. 정치학에서는 factual adherence와 같은 형태로 ‘특정 사실에 대한 자발적 수용 의사’ 등을 가리키며, 유권자들이 정치적 사실을 주관적으로 받아들이고 해석하는 현상을 설명하기 위해 쓰인다[A49](Table 2).

Table 2 The Use of Adherence in Various Academic Fields Click for larger image

용례 확인 결과를 종합하여 본 연구는 이행(履行), adherence가 건강 관련 분야에서 ‘전문가와의 의사소통과 합의를 통해 건강 증진 계획을 수립하고 생활양식을 수정하는 행위’의 의미를 띠고, 타 분야에서 ‘자발적 수용이나 동의를 전제로 특정목적이나 약속, 계획을 실천하는 행위’를 가리킨다고 잠정하였다.

4) 뇌전증 아동 · 청소년 부모의 치료이행 특수성

혼종모형에 준한 개념분석은 추상적 · 포괄적 관점에서 시작한 뒤, 그 진행에 따라 점점 개념의 속성을 구체화한다. 이는 같은 개념이라도 특정 건강 문제에 따라 그 속성이 달리 나타날 수 있기 때문이다[13]. 이에 본 연구는 앞서 확인한 포괄적 속성에서 더 나아가 뇌전증 아동 · 청소년 부모의 특수성을 확인하고자 추가 문헌 고찰을 수행하였다.

치료 기간, 치료의 복잡함, 증상을 참을 수 있는 정도는 뇌전증 치료이행에 영향을 미친다[A16]. 처방 시점에서 시간이 흐를수록, 처방이 자주 변경되거나 복용 약물이 많고, 투약 방법이 복잡할수록 치료이행은 낮아지는 경향이 있는데[A16,A48], 뇌전증 환자는 2년 이상 장기간의 치료를 받고, 이들에게는 2개 이상 서로 다른 약물을 함께 투약하는 병용요법이 적용된다[21]. 약물의 종류가 많아질수록 부작용 경험 가능성이 커지고, 투약빈도가 잦아질 가능성이 있으며, 투약을 망각할 가능성도 크다는 점[21,A37]이 특수성으로 작용할 수 있다. 발작 조절 정도나 빈도, 유형에 따른 치료이행은 연구마다 보고하는 바가 다르다. Yang 등[22]는 항경련제를 처방에 따라 잘 복용하는 환자에서 발작 빈도가 낮다고 보고했지만, O'Rourke 와 O'Brien [23]은 발작이 아주 잘 조절되는 집단에서는 투약 이행이 아주 높거나 반대로 아주 낮게 나타나는 것을 확인하였다. 이는 발작이 잘 조절될 경우, 투약의 필요성을 느끼지 못해서, 발작이 조절되지 않을 경우, 약물 효능에 대한 믿음이 감소하여 치료이행이 낮아지는 것으로 추측된다.

2017년 국제뇌전증연맹이 공인한 분류법에 따르면 뇌전증은 성장 과정에서 자연스레 증상이 소실되는 양성 롤란딕 뇌전증(Benign Rolandic Epilepsy), 영구적 장애와 발달 지연이 동반되고, 약물치료 반응이 저조한 레녹스-가스토(Lennox-Gastaut Syndrome) 등 30개 이상의 형태로 구분된다[24]. 약물치료 반응이 저조한 경우에는 치료를 위해 케톤생성식이요법, 뇌량절제술과 뇌심부 자극술과 같은 비약물적 중재, 면역 글로불린 투여, 언어치료와 수화훈련, 의료용 대마 합법화에 따른 칸나비디올(cannabidiol) 등이 장기간 적용된다[24].

뇌전증 아동 · 청소년 부모의 치료이행은 환자 본인이 아닌 돌봄 제공자가 주체가 된다는 점에서 영향을 받을 수 있다. 치료 불이행은 망각과 같은 비의도적 불이행과[A48] 의도적 불이행으로 구분되는데, 어린 자녀가 투약을 강하게 거부하여 이를 포기하거나[A24], 사회가 가지고 있는 부정적 이미지를 의식하여 공동 공간에서 투약을 꺼리는 등[A24,A37]의 의도적 불이행이 나타날 수 있다.

발작 외에 뇌전증은 아동과 청소년에게 감각 · 운동장애를 유발하기도 하며[25], 비만 등의 건강 문제 예방을 위해 적절한 신체활동을 하는 데에 장애요인으로 작용한다[4]. 뇌전증 환자의 운동량은 청소년기 이후 통계적으로 유의하게 감소하고[4], 뇌전증 어린이들은 다른 사람과 함께 하는 사회적 활동보다 혼자 하는 활동을 선호하는 경향이 있다[7]. 발작에 대한 염려로 뇌전증 환자들은 신체활동에 소극적 태도를 보일 수 있으나, 뇌전증 환자가 스카이다이빙과 수영을 제외한 대부분의 운동에 참여할 수 있다고 이야기한 국제뇌전증연맹의 의견과[26] 어린 시절 형성된 신체활동 습관이 성장 과정에서 유지된다는 점, 청소년기 진입 후에는 신체활동 습관을 수정하기 어렵다는 점[4]에서 뇌전증 치료 시에는 생활 습관 수정을 포함한 논의가 이루어져야 한다.

이외에도 뇌전증은 다양한 신체적 · 정신적 · 정서적 · 사회적 건강 문제를 동반하기 때문에[3, 4, 5, 6, 7] 아동과 청소년 환자 치료시, 발작만을 중점에 두는 행위는 지양되어야 하며[3, 6], 부모는 의료인과의 적극적 의사소통, 자녀의 증상 사정과 치료계획 수립을 위한 통합적 접근을 지속해야 한다[5, 8, 9]. 뇌전증 아동 · 청소년 부모는 각자 나름의 치료 목표, 치료에 대한 주체성과 자발성, 자녀 건강 사정 행위, 의료인과의 소통 양상, 치료 실천 정도를 보이기 때문에[9] 이와 같은 특성이 치료이행 속성으로서 고려될 수 있다.

5) 개념적 속성과 잠정적 정의 도출

사전적 정의나 다양한 학문 분야, 뇌전증에 초점을 둔 선행연구 검토 결과, 이행은 대상자와 의료인이 합의하여 수립한 계획과 목표를 지향하고, 이를 자발적으로 실천하는 행위이다.

이를 바탕으로 본 연구는 이론적 단계에서 ‘뇌전증 아동 · 청소년 부모의 치료이행’ 개념을 ‘뇌전증 아동 · 청소년의 치료를 위해 (1) 의료인과의 협력적 의사결정, (2) 결정된 치료계획 실천, (3) 자녀의 건강 상태 확인에 그 부모가 보이는 자발적 · 목표 지향적 행동’이라 잠정 정의하였다.

치료는 투약뿐만 아니라 뇌전증과 관련된 신체적 · 정서적 · 정신적 · 사회적 건강 문제를 완화하고 기능을 향상하는 데에 필요한 건강 행위를 포괄하는 개념으로 잠정 정의하였다.

1) 연구참여자의 일반적 특성

현장 작업 단계에서 면담에 참여한 자는 4인이었으며, 이 중 1인은 남성, 3인은 여성이었다. 평균 연령은 48.25세이었다. 이들의 자녀는 1인이 여성, 3인이 남성이었고, 평균 현재 연령은 17.00세, 평균 진단 연령은 6.25세, 평균 유병 기간은 10.75±6.50년이었다. 1인은 약물치료를 중단하고 6개월간 추적 관찰중인 양성 롤란딕 뇌전증 환자, 3인은 1일 1회 이상 발작 증상이 나타나 10년 이상 치료를 진행하고 있는 레녹스 가스토 증후군 환자였다. 레녹스 가스토 증후군 환자는 모두 지적장애와 행동장애가 관찰됐고, 1인은 백혈병 완치판정을 받은 바 있다. 1인은 피질이형성증이었고, 다른 1인은 실어증, 약시가 동반됐으며, 위루관을 통해 영양공급을 받는 상태였다(Table 3).

Table 3 General Characteristics of Parents in the Interview for the Field Work Phase Click for larger image

2) 현장작업 단계를 통한 실제 현상 확인

3) 개념적 속성과 잠정적 정의 재확인

이론적 단계에서 확인됐던 속성들은 현장작업 단계에서도 나타났으며, ‘치료를 위한 지지체계 형성’이 새로운 속성으로 추가 확인되었다. 이에 최종분석 단계에서 추가 문헌 고찰을 통해 재확인하고, 이를 조직화하였다.

1) 뇌전증 아동 · 청소년 부모의 치료이행 개념 정의

현장작업 수행 결과, 이론적 단계에서 확인한 개념적 속성에 ‘치료를 위한 지지체계 형성’이 새롭게 추가 확인되었다. 이에 연구자는 이론적 단계와 현장작업 단계 결과를 재검토하고 추가 문헌고찰을 수행하는 최종분석 단계를 수행하여 개념의 속성을 확정하였다.

‘뇌전증 아동과 청소년에 대한 부모의 치료이행 개념’은 ‘뇌전증 아동과 청소년의 치료를 위해 (1) 의료인과의 협력적 의사결정, (2) 치료를 위한 지지체계 형성, (3) 결정된 치료계획 실천, (4) 자녀의 건강 상태 확인에 그 부모가 보이는 자발적 · 목표 지향적 행동들’로 정의된다. 개념 속성들은 상호영향을 미칠 수 있으며, 회환할 수 있다. 그 예로, 뇌전증 아동과 청소년의 건강 상태 확인 행위는 의료인과의 협력적 의사결정에 영향을 미칠 수 있다.

최종분석 단계에서 도출된 개념적 정의와 속성은 이론적 단계와 다음의 차이를 보인다. 첫째, 현장 작업 단계에서 ‘치료를 위한 지지체계 형성’이라는 속성이 추가되었고, 이는 자녀가 다니는 학교와 부모 간 협력 사례가 대표적이다. 추가 문헌 검토 결과, 자녀의 뇌전증 관리를 위해 부모는 이웃, 친척, 학교 등 지역사회와 충분히 소통해야 하며[27] 치료이행을 높이기 위해서는 스스로 필요한 자원을 발굴하고 이에 접근하려는 노력이 필요하다는 주장[9,A19]이 확인되었다. 이와 같은 지지체계에는 가족 구성원과 뇌전증 아동 · 청소년도 포함된다. 인지 저하가 없음에도 자녀를 ‘아기’로 인식하거나 과잉보호하는 등의 행위는 뇌전증 아동 · 청소년 성장과 성숙을 저해하고, 자존감에 부정적 영향을 미칠 수 있다[27]. 뇌전증 아동 · 청소년 치료가 반대로 가족의 기능을 변화시키고, 구성원 간 상호작용 효율성을 감소시킬 수 있다는 점에서 이러한 영향은 지속되고 심화할 수 있다. 이에 부모는 지역사회 자원으로서 가족과 자녀를 인지하며, 가족 탄력성을 증진하고, 적응을 도모하는 방향으로 자녀의 뇌전증에 대응해야 한다.

둘째, 현장 작업 단계에서도 의료인과의 협력적 의사결정이 확인됐지만, 그 의사결정을 의료인이 주도하는 것처럼 보였다. 그러나 면담참여자의 연령, 그 자녀의 연령과 뇌전증 중증도 등을 기반으로 대표성을 명확히 평가하기 어렵다는 점, 자발성에 차이는 있으나 모든 참여자가 치료과정에서 자신의 주장을 펼쳤던 경험이 있다는 점, 의사결정 관여와 자발성 정도 자체가 치료이행을 결정하는 속성일 수 있다는 점, 치료 순응과 이행을 구별하는 많은 연구가 환자와 의료인과의 수평적 · 협력적 관계를 강조한다는 점[11, 18,A21], 의료진과의 의사소통 실패가 민간요법 등 충분히 검증되지 않은 방법을 적용하는 치료행위를 유발할 수 있다는 점[14]을 근거로 이론적 단계에서 포함하였던 속성인 ‘협력적 의사소통’을 수정하지 않고 유지하였다.

2) 유사 개념과 인접 개념 속성과의 비교

일부 연구자는 이행과 순응 개념을 서로 교체하여 사용할 수 있다고 주장하나 이행만의 독특한 속성이 존재[A18,A31] 한다는 점을 인정한다. 두 개념은 의사와 간호사 등 의료인의 처방과 조언에 따라 대상자가 건강관리를 실천하는 정도를 의미한다는 공통 속성을 지니지만[11,A18], 순응은 의료인의 지시와 대상자실천의 일치에 관심을 두고, 이행은 환자나 대상자가 의료인과 수평적 · 협력적 관계 하에 치료계획을 논의하고, 책임감과 자발성을 기반으로 자가 관리를 실천한다는 속성이 강조된다[A21]. 순응은 이행보다 환자, 대상자를 수동적 개체로 받아들이고 있다는 점[11, 18]에서 이 둘은 상호 구별되는 개념이다.

이외에 이행과 유사하거나 인접한 개념은 치료과정 참여(engagement; patient participation)이다. 치료과정 참여는 양질의 서비스를 받기 위해 환자 스스로가 필요한 자원에 접근하고, 치료적 관계를 맺음으로써 개인 맞춤형 치료계획을 수립하는 과정을 포괄한다[A19]. 이행은 여기서 더 나아가 결정된 치료계획을 실천하고, 이에 자신의 생활양식을 맞추어 나가고, 이에 적응해 나가는 개념이라는 점에서 치료과정 참여와는 구별되나 두 개념은 일부 유사한 속성을 지닌다.

이행의 반의어로 자주 쓰이는 용어는 불이행(non-adherence), 낮은 이행(lower adherence), 불량한 이행(poor adherence)이다. 문헌고찰 결과, 투약 이행 개념이 쓰일 때는 불이행이라는 용어가 반의어로 자주 쓰이나, 비약물적 치료를 주제로 하거나 이행을 연속 변수로 인지하는 연구에서는 낮은 이행, 불량한 이행이 반의어로 사용되는[A24] 경향이 있었다. 일치(concordance)는 간호대상자의 자발성이 이행보다 더 강조되는 개념이지만, 이러한 측면이 오히려 의료인의 의사결정과 권한, 치료과정의 효율에 부정적 영향을 줄 가능성이 있다는 점에서 윤리적 논의가 이루어지고 있다[A21].