1. 연구의 필요성

초고령사회에 접어들면서 노인인구 증가, 당뇨, 고혈압 등의 유병률 및 유병기간증가, 노화 과정으로 인한 신기능 감소 등이 원인이 되어 혈액투석을 시행하는 노인 만성신부전 환자수가 증가하고 있다[1]. 2017년 건강보험심사평가원 혈액투석 적정성 평가 자료에 의하면 2015년 전체 투석 환자수는 2011년 대비 26.1% 증가, 65세 이상 환자수는 38.4%가 증가하였다[1]. 혈액투석 진료비는 2015년 1조 9,781억원으로 2011년 대비 36.7%가 증가하였으며, 이 중 노인 환자 혈액투석 진료비는 8,879억원으로 전체의 44.9%를 차지했다[1]. 만성신부전 환자는 신체적, 사회적, 직업 및 가정생활 상실 등으로 심리적 스트레스가 높고 낮은 삶의 질을 호소하기 때문에 자살 빈도가 높다고 알려져 있다. 만성신부전 환자의 자살을 살펴보면 45~59세에서 10만 명당 17.60명, 60~74세는 10만 명당 25.20명, 75세 이상은 10만 명당 44.32명이었으며, 자살한 만성신부전 환자 중 88.3%가 혈액투석을 시행하는 환자였다[2]. 만성신부전 환자의 자살생각은 65세 이상에서 37.8%로 가장 높았으며, 혈액투석을 시행하는 만성신부전 환자의 29.6%가 자살생각이 있는 것으로 나타나[3], 노인 혈액투석 환자의 자살생각을 파악하여 자살을 예방하는 것이 필요하다.

만성신부전 환자의 혈액투석요법은 매회 4~5시간씩 주 2~3회 실시되고 평생 투석을 시행하기 때문에 신이식이 증가하고 있는 추세이나, 장기 기증자의 부족으로 신이식을 받기 위한 대기시간이 길다. 또한 노인 만성신부전 환자는 고령이기 때문에 신이식을 받기 위한 검사 및 확인절차가 복잡하여 신이식이 쉽지 않고, 고령이라는 이유로 의료진 또는 가족들이 적극적인 치료를 망설이거나 포기하여, 신이식보다는 혈액투석을 시행하다가 생을 마감한다.

삶의 의미(meaning in life)는 실존주의 철학을 바탕으로 의미 요법을 제시하면서 발전해 왔다. Frankl [4]는 인간은 의미를 추구하고자 하는 의지(will to meaning)를 가지고 자신의 삶에서 의미와 의의를 찾으며, 자신의 삶을 어떻게 받아들이는지에 따라 삶이 변화되고, 삶의 의미를 달성하지 못할 경우 심리적인 고통을 초래한다고 하였다. 삶의 의미는 노년기의 행복 및 건강에 많은 영향을 미치며, 긍정적, 통합적 관점으로 성공적인 노화(successful aging)를 위한 노년기의 성숙 및 행복에 영향을 미치는 요인 중 하나이다. 삶의 의미가 높을수록 주관적, 심리적 안녕감이 높지만[5], 질병과 같은 중대한 생활 사건 스트레스는 삶의 의미 손상을 의미한다[6]. 삶의 의미 손상은 자신이 나아갈 방향을 잃게 되어 정서적 혼란, 무기력감, 내적공허함, 무가치함 등을 느끼게 하고[4], 삶의 의미와 자살생각은 음의 상관관계를 보여 삶의 의미가 감소하면 자살생각이 증가하였다[6]. 이에 노인 혈액투석 환자에게 만성신부전이라는 질병으로 인한 위기와 어려움을 극복하는데 중요한 역할을 하는 삶의 의미를 높여주는 것이 필요하다.

노년기의 대표적 정신건강문제인 우울은 신체적, 정신적, 사회적 원인과 함께 노년기의 삶뿐만 아니라 자살생각에도 영향을 주며, 만성질환을 가진 노인들은 우울에 더욱 취약하다[7]. 혈액투석 환자의 57.0~71.0%가 우울을 경험하고, 그 중 14.0~16.0%가 중증 우울을 경험한다[8]. 혈액투석을 시행하는 환자의 나이가 증가함에 따라 우울과 자살생각이 함께 증가하고 나이, 우울, 자살생각 사이에는 양의 상관관계가 있다[8]. 노인 혈액투석 환자는 장기적인 혈액 투석이라는 내과적 치료에 중점을 두어 우울이 쉽게 간과될 수 있기 때문에 우울과 함께 자살생각에 대한 적절한 치료적 접근이 필요하다. 또한, 사회적 지지는 대인관계로부터 서로 상호작용을 통하여 받는 긍정적 자원을 의미하며, 개인 문제 해결에 도움을 주고 정서적 안정까지 도모하여 우울을 예방한다. 사회적 지지는 삶의 의미와도 관련이 있어 노인의 삶의 의미가 증가할수록 지각된 사회적 지지는 높아지며, 자살생각을 할 가능성이 낮아진다[9]. 노인 혈액투석 환자는 지속적인 투석 치료로 인한 일상생활 활동제한으로 사회적 네트워크의 참여가 제한되어 소외감과 사회적 지지 부족을 느낄 수 있다. 사회적 지지가 결핍될 경우 사회적 고립감, 위기의식을 느껴 심하면 자살생각이 증가하기 때문에 자살생각을 줄이는 보호 요인 중 하나로 사회적 지지는 중요하다 할 수 있다.

본 연구의 노인 혈액투석 환자는 신장 장애 2급으로 등록되어 있는 장애인으로 우리나라 보건소에서 실시하고 있는 지역사회중심 재활사업 대상자에 속한다. 만성신부전은 지속적인 관리가 필요한 만성질환으로 제한된 식이요법, 만성신부전의 원인인 고혈압, 당뇨 등의 지속적인 자가 관리 등이 필요하나 노인 혈액투석 환자는 성인에 비하여 자가 관리가 부족하여 지역사회로의 연계와 사회적 지지가 필요하다.

자살생각이 많이 연구되는 이유는 실제 대상자에게 자살을 연구하기 어려운 본질적인 한계가 있기 때문이다. 자살생각은 자살행위와 다르지만 자살시도 및 자살 행동에 이르는 연속적인 선상으로 자살을 이해할 수 있고, 예측하는 유용한 정보를 제공할 수 있다[10]. 혈액투석환자 자살생각 관련 선행연구는 혈액투석을 시행하는 모든 연령을 포함한 대상자로 진행하였으며, 희망, 우울, 사회적 지지와 자살생각에 미치는 영향 연구[11], 혈액투석 환자의 우울, 자살생각과 대처 전략에 관한 연구[8]가 있다. 노인 혈액투석 환자를 대상으로 한 연구는 부족한 실정이며, 자살이 사망원인의 하나로 높은 비중을 차지하고 있다는 실태 조사만 진행되었다. 노인의 자살생각에 관련된 연구를 살펴보면 삶의 의미가 높을수록 자살생각이 낮아지고, 지각된 사회적 지지가 증가하였으며[6], 생애 주기별 자살생각 위험요인을 규명한 연구에서는 노년기에 자아존중감이 낮아질수록 자살생각이 증가한다고 하였다[12]. 삶의 의미는 자신의 삶에 대한 의지로 자아존중감을 포함하여 심리적, 정서적인 측면에 영향뿐만 아니라 사회적 적응과 행복에 이르기까지 광범위한 영역에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 알려져 있다[6]. 이에 본 연구에서는 노인 혈액투석 환자의 자살생각정도를 확인하고, 삶의 의미, 우울, 사회적 지지와 관련성을 규명하여 궁극적으로 자살생각에 미치는 영향을 확인함으로써 노인혈액투석 환자의 자살예방관리 중재 전략 및 프로그램의 기초자료를 제공하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 노인 혈액투석 환자의 삶의 의미, 우울, 사회적 지지를 중심으로 자살생각에 미치는 영향을 확인하여 자살예방관리 중재 전략 및 프로그램의 기초자료를 제공하고자 함이다. 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다.

• 노인 혈액투석 환자의 일반적 특성에 따라 자살생각 정도를 파악한다.

• 노인 혈액투석 환자의 삶의 의미, 우울, 사회적 지지 정도를 파악한다.

• 노인 혈액투석 환자의 삶의 의미, 우울, 사회적 지지, 자살생각과의 상관관계를 확인한다.

• 노인 혈액투석 환자의 삶의 의미, 우울, 사회적 지지가 자살생각에 미치는 영향을 확인한다.

1. 연구설계

본 연구는 노인 혈액투석 환자의 자살생각을 살펴보고 삶의 의미, 우울, 사회적 지지가 자살생각에 미치는 영향을 확인하기 위한 서술적 조사연구이다.

2. 연구대상

본 연구의 대상자는 S시 소재 J구와 E구에서 혈액투석실을 운영하고 있는 3곳의 종합병원과 6곳의 혈액투석 전문 의원 중 1곳의 종합병원, 2곳의 혈액투석 전문 의원을 편의 추출하였으며, 3곳의 혈액투석실에 등록되어 일정기간, 일정한 간격으로 혈액투석을 실시하는 65세 이상 노인 환자 총 120명을 대상으로 하였다. 구체적인 대상자 선정기준은 다음과 같다.

• 말기신부전 진단 후 혈액투석 치료를 시작한지 3개월이 지난 자

• 65세 이상의 의사소통이 가능한 자

• 의식이 명료하고, 시간, 장소, 사람에 대한 지남력이 있는 자

• 본 연구의 목적을 이해하여 자발적으로 참여를 수락한 자

본 연구의 표본 수 산정은 G*Power 3.1.9.2 프로그램을 이용하여 다중 선형 회귀분석에 필요한 유의수준 .05, 효과 크기 .15, 검정력 .80을 유지하였다. 예측 변수는 직접적으로 노인 혈액투석 환자의 자살생각을 확인한 선행연구가 없어, 본 연구의 독립변수와 유사한 변수를 포함하면서 혈액투석 환자 자살생각에 미치는 영향을 조사한 선행연구를 참고하여[11] 9개의 예측 요인(연령, 학력, 경제상태, 결혼상태, 음주, 흡연, 사회적 지지, 우울, 삶의 의미)으로 설정하였으며, 표본 크기는 최소 114명이 산출되었다. 탈락률 20%로 고려하여 총 136명을 모집하였으며, 중도탈락 8부, 하나의 문항에 다수 응답을 하여 불충분한 8부의 자료를 제외하고(응답률 88.2%), 결측치가 없는 총 120명의 자료를 분석하였다.

3. 연구도구

4. 자료수집

자료수집기간은 2019년 6월부터 12월까지이며, S시 소재의 1곳의 종합병원과 2곳의 혈액투석 전문 의원을 방문하여 연구목적과 내용을 설명하고 기관 해당부서 책임자에게 설문조사를 승인 받은 후 시행하였다. 본 연구는 강북삼성병원 연구윤리위원회 심의를 받고(IRB No.:2018-07-042), 연구목적을 충분하게 설명 후 연구대상자에게 동의를 구하고, 연구참여를 원치않는 경우에는 중도 철회 가능과 철회 시 불이익이 없음을 설명하였다. 연구참여에 수락한 대상자에 한하여 서면동의를 받아 구조화된 설문지를 이용하여 자료를 수집하였다. 설문지 작성은 투석을 받는 도중 환자 본인이 직접 작성하도록 하였다. 원하는 경우에는 부연설명을 제공하였으며, 직접 작성이 어려운 경우에는 조사자가 설문지를 읽어주어 응답에 표기하였다. 응답이 끝난 후 누락된 문항이 있는지 연구자가 검토하였다.

5. 자료분석

수집된 자료는 Stata 13.0 (Stata corporation, College Station, TX, USA) 을 이용하여 분석하였다.

• 대상자의 일반적 특성, 삶의 의미, 우울, 사회적 지지 정도는 기술 통계를 통해 빈도와 백분율, 평균과 표준편차를 이용하여 분석하였다.

• 대상자의 일반적 특성에 따른 자살생각 정도 차이는 independent t-test와 one-way ANOVA로 분석하였다.

• 대상자의 삶의 의미, 우울, 사회적 지지, 자살생각간의 상관관계는 Pearson's correlation coefficient를 이용하여 분석하였다.

• 대상자의 자살생각에 영향을 미치는 요인은 다중선형회귀분석(multiple linear regression)으로 분석하였다.

1. 대상자의 일반적 및 건강관련 특성

대상자의 평균 연령은 72.19±5.74세로, 75세 미만이 66.7%(80명), 75세 이상 노인이 33.3%(40명)이었다. 성별은 남자가 56.7%(68명), 교육 수준은 고졸 이상 44.2%(53명), 중졸 27.5%(33명), 초졸 24.2%(29명), 무학 4.1%(5명) 순이었으며, 결혼 상태는 기혼이 72.5%(87명)로 가장 많았다. 주돌봄자가 없는 경우가 60%(72명)로 가장 많았으며, 주돌봄자가 배우자인 경우 27.5%(43명), 주돌봄자가 자녀인 경우는 12.5%(14명)이었다. 종교가 있는 경우 63.3%(76명)이며, 월수입은 월 100만원 미만이 40.8%(49명)로 가장 많았으며, 다음으로 월 200만원 이상 37.5%(45명), 101~200만원 미만이 21.7%(26명) 순이었다. 음주를 하지 않는 경우가 84.2%(101명), 흡연을 하지 않는 경우가 89.2%(107명)였다. 투석 기간이 5년 이상인 경우는 43.3%(52명), 주당 투석 횟수는 3회가 94.2%(113명)로 가장 많았으며, 신장 질환을 제외한 만성질환을 가지고 있는 경우는 45%(54명)이었다(Table 1).

Table 1 Degree of Suicidal Ideation according to General Characteristics of Subjects (N=120) Click for larger image

2. 대상자의 자살생각, 삶의 의미, 우울, 사회적 지지 정도

대상자의 자살생각 정도는 최소 0점에서 최대 26점, 평균 7.88±7.00점이었다. 삶의 의미 정도는 최소 10점에서 최대 70점, 평균 43.40±15.39점이었으며, 우울 정도는 최소 1점에서 최대 14점, 전체 평균은 7.52±3.44점이었으며, 우울이 없는 경우 27.5%(33명), 우울인 경우 43.3%(52명), 중증 우울이 29.2%(35명)이었다. 사회적 지지 정도는 최소 18점에서 60점, 평균 40.27±10.66점이었다(Table 2).

Table 2 Degree of Meaning in Life, Depression, Social Support, Suicide Ideation (N=120) Click for larger image

3. 대상자의 일반적 및 건강관련 특성에 따른 자살생각 차이

대상자의 일반적 및 건강관련 특성에 따른 자살생각 차이를 살펴보면, 주돌봄자(F=3.71, p=.027), 종교(t=-2.23, p=.030), 월수입(F=19.45, p<.001), 주당 투석 횟수(t=-1.69, p=.048)에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 즉, 종교가 없는 경우 (9.73±7.70점)가 종교가 있는 경우(6.82±6.38점)보다 자살생각이 높았으며, 주돌봄자가 없는 경우(8.99±7.43점)가 배우자가 돌보는 경우(5.12±5.27점), 자녀가 돌보는 경우(8.67±6.99점)보다 자살생각이 통계적으로 유의하게 높았다. 월수입이 월 100만원 미만의 경우(12.02±7.54점)가 월 101~200만원 미만인 경우(6.00±5.38점), 월 201만원 이상인 경우(4.47±4.59점)보다 자살생각이 통계적으로 유의하게 높았으며, 주당 투석 횟수가 주 3회인 경우(8.15±7.08점)가 주 2회인 경우(3.57±3.91점)보다 통계적으로 유의하게 더 높았다(Table 1).

4. 대상자의 자살생각, 삶의 의미, 우울, 사회적 지지 간의 상관관계

자살생각은 삶의 의미(r=-.55, p<.001), 사회적 지지(r=-.55, p<.001)와 통계적으로 유의한 음의 상관관계가 있었으며, 자살생각과 우울(r=.65, p<.001)은 통계적으로 유의한 양의 상관관계가 있었다. 삶의 의미는 우울(r=-.44, p<.001)과 통계적으로 음의 상관관계가 있었으며, 삶의 의미는 사회적 지지(r=.71, p<.001)와 통계적으로 유의한 양의 상관관계가 있었다. 우울은 사회적 지지(r=-.53, p<.001)와 통계적으로 유의한 음의 상관관계가 있었다(Table 3).

Table 3 Correlations among Meaning in Life, Depression, Social Support, Suicide Ideation (N=120) Click for larger image

5. 삶의 의미, 우울, 사회적 지지가 자살생각에 미치는 영향

대상자의 자살생각에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위해 단변량 분석에서 유의한 차이가 있었던 주돌봄자, 종교, 월수입, 주당 투석 횟수를 포함하였다. 단변량 분석에서 유의했던 변수와 선행연구에서 종속변수에 영향을 미치는 요인으로 제시된 연령[7], 성별[7, 20], 교육수준[12, 20], 결혼상태[3, 7], 음 주, 흡연[11], 투석 기간[3, 8], 만성질환[7, 20]을 독립변수로 포함하여 다중회귀분석을 시행하였다. 오차항의 독립성 지표인 Durbin-Watson의 결과에서 통계량이 2.17로 2에 가까우므로 자기상관성이 없는 것으로 확인되었으며, 다중공선성 결과로 공차한계(tolerance)는 0.13~0.92으로 0.1 이상이었다. 또한 분산팽창지수(Variance Inflation Factor)는 1.09~7.93이며, 기준치 모두 10 이하로 나타나 모든 변수에서 다중공선성의 문제가 없는 것으로 확인하였다. 잔차(residual) 분석을 이용하여 표준화 잔차의 산점도, P-P plot결과로 기본 가정을 검토한 결과 독립변수와 종속변수의 선형성, 오차항의 독립성, 등분산성, 정규성의 기본 가정을 만족하였다. 본 연구의 회귀 모형은 유의하였으며(p<.001), 모형의 설명력의 결정 계수(R²)는 .68이었다.

다중회귀분석 결과로 대상자의 자살생각에 영향을 미치는 요인으로 삶의 의미(β=-.20, p=.048), 우울(β=.30, p<.001), 중증 우울(β=.44, p<.001), 사회적 지지(β=-.24, p=.010)가 통계적으로 유의하였다. 즉, 자살생각에 가장 큰 영향을 미치는 것은 우울이며, 그 다음으로 사회적 지지와 삶의 의미였다. 우울이 높을수록 자살생각이 증가했으며, 삶의 의미, 사회적 지지가 높을수록 자살생각이 감소하였다. 이외에 자살생각에 영향을 미치는 요인은 나이가 75세 이상인 경우(β=-.14, p=.040), 주돌봄자가 없는 경우(β=.16, p=.026), 월수입이 100만원 이하인 경우(β=.20, p=.008), 월수입이 101~200만원인 경우(β=-.15, p=.041), 흡연을 하는 경우(β=.17, p=.027)가 통계적으로 유의하였다(Table 4).

Table 4 Multiple Linear Regression Model of Suicide Ideation (N=120) Click for larger image