대상 연구논문의 과반수 이상이 대한간호학회지와 학술진흥재단등재 학회지에 발표되었으며, 1989년에 1편이 발표된 이후 2000년부터 서서히 증가하였다. 특히 2010~2016년까지 발표 논문이 전체 대상 논문의 약 62%를 차지하고 있어 돌봄을 측정하는 양적 연구가 꾸준히 증가하고 있음을 확인하였다. 이는 간호서비스의 성과 및 질 평가가 강조되는 현 의료체계에서 ‘돌봄’의 객관적 측정의 중요성을 강조하는 선행연구들[1, 3, 11]과 그 맥을 같이하는 것으로, 최근 증가하고 있는 ‘돌봄’의 양적 측정에 대한 관심을 반영하는 것으로 생각된다. 연구설계는 횡단적 · 서술적조사/상관관계 설계 연구가 가장 많았으며 돌봄에 근거한 중재를 적용하여 그 효과를 검증하는 연구는 2010년 이후 서서히 증가하는 추세이나 총 8편에 불과하였고 돌봄 측정도구의 개발 연구나 기존 도구에 대한 타당화 연구 또한 적었다. 이는 돌봄 측정 관련 대부분의 양적 연구들이 기본적으로 서술적, 비교, 상관관계 연구들이며, 돌봄에 근거한 중재를 평가하기 위한 순수실험 및 유사실험 설계 연구는 거의 없다고 보고한 Coates [6]의 결과와 유사하였다. 실무현장에서 간호서비스 대상자가 제공받는 돌봄을 확인하고 관련 변수와의 관계에 대한 실증적인 탐색 연구가 간호이론의 연역화 과정을 시도함으로써 간호이론의 지식체 개발과 응용에 기여할 수 있을 것으로 생각되나[3], 돌봄 측정도구를 사용한 연구의 단순한 증가는 돌봄 탐색에 영향을 미칠 수 있다[1, 4]. 따라서 간호실무의 질 평가와 근거기반 간호를 강조하는 의료 환경에서 돌봄에 근거한 중재를 평가하는 실험 및 유사실험 설계 연구를 통하여 돌봄의 실증적 성과들이 더 활발하게 제시될 필요가 있다.

대상 연구논문들에서는 ‘돌봄’을 간호사의 ‘돌봄 행위’로 정의하고 그 행위를 측정하는 연구가 가장 많았으며, 사용된 많은 도구들 또한 대부분 치료적 중재로 돌봄을 개념화한 도구들이었다[7]. 이는 환자 중심적이며 업무 중심적이고 돌봄과 관련된 간호역량과 기술을 강조하는 시각이다[5]. 그러나 한편으로는 많은 다른 도구들 또한 돌봄행위에 대한 만족, 돌봄 능력, 돌봄 효능감, 돌봄에 대한 부정적 및 긍정적 경험 등 돌봄의 다른 측면들을 측정하고 있었다. 또한 몇몇 도구들은 개발 당시 ‘돌봄’ 측정도구로 개발되었다기 보다는 다른 개념을 측정하기 위하여 개발되었으나, ‘돌봄’이라는 용어를 사용하며 이를 측정하고 있었다. 예를 들어, 다빈도 사용도구인 대인간호중재-의사소통기법측정도구(ICTC)는 간호사가 지각하는 의사소통수행과 그 만족도를 측정하기 위하여 개발한 도구이며[15], MBCD는 장애아의 건강증진행위를 위한 어머니의 행위를 측정하기 위한 도구[17]이었다. 이는 간호 실무에서 돌봄 현상은 문화마다 다르고 연구자마다 돌봄에 대한 정의와 돌봄 속성 정의에 차이가 있는 현 상황을 일부 반영된 것 일수 있으나, 1989년 국내에서 처음 돌봄을 측정하는 양적 연구가 발표된 이후 현재에 이르러서도 돌봄에 대한 정의는 여전히 복잡하고 모호하다는 점[1]도 반영된 것으로 생각된다. 또한 많은 연구들에서는 Waton [12]의 10가지 구성요소를 이론적 배경으로 하여 돌봄 측정도구를 사용하였다. Waston [4]에 따르면, 전문적인 간호는 과학을 초월하여 간호사와 간호대상자 상호작용을 통해 전달되는 인본주의와의 통합적 총체로, 돌봄은 업무 중심적인 행위라기보다는 도덕적 이상이며, 진실로는 측정되지 않는다고 하였다. 이렇듯 Waton의 이론이 간호사의 돌봄 행위를 측정하는 중요하며 기본적인 이론적 배경이긴 하나, 한편으로는 이러한 돌봄에 대한 복잡한 정의로 그 조작적 정의도 어렵고, 측정과 평가 또한 어렵다고 평가된다[1]. Leininger [24]에 따르면 돌봄 현상을 발견하는데 있어 가장 중요한 문제는 돌봄이라는 용어의 모호성과 그 사용의 다양성이다. Coates [1]는 돌봄과 돌봄 효능감은 동일하지 않다고 주장하며, 사용자들이 도구 선택 시 가장 먼저 고려해야 할 점은 측정도구가 돌봄을 평가하는 것인지, 돌봄의 어떤 측면을 평가하는지에 관한 것이라고 하였다. Lee 등[10] 또한 연구에 적합한 도구를 찾기 위해서는 우선 도구의 개발과정과 무엇을 측정하는지, 연구자가 측정하고자 하는 것을 측정하는 지, 연구자가 설정한 변수들의 개념적 정의를 잘 반영하는 지를 검토할 필요가 있다고 하였다. 따라서 돌봄이 간호의 핵심으로서 인정되고 관련 분야의 연구가 발전되기 위해서는 돌봄에 대한 다양한 개념들과 그 강점 및 한계를 명확히 규명할 필요가 있으며[8], 도구를 이용하여 돌봄을 측정할 때에는 도구의 이론적 배경과 개념 정의 등을 고려하여 일관되게 사용되어야 할 것으로 생각한다.

‘돌봄’ 용어 사용과 마찬가지로 돌봄 측정도구의 대상자 또한 자신의 돌봄 행위를 평가하는 간호사인 경우가 가장 많았으며 정신장애 환자나 만성질환자를 돌보는 가족의 주 돌봄 제공자가 자신의 돌봄 행위나 돌봄 경험을 평가하는 도구들도 다수있었다. 이는 국내 간호학분야에서 ‘돌봄’이라는 용어가 간호사의 전문적인 활동으로써의 돌봄과 비간호사의 돌봄과 구별하지 않고 사용되고 있음을 시사한다. 간호사의 돌봄 행위 측정도구를 개발하고 이를 실증연구에 사용한 Kim과 Lee [2], Lee [16]의 연구결과, 도구 문항에 포함된 간호사의 돌봄 행위는 대부분 과학적이고 전문적인 지식과 기술이 필요한 특별하고 전문적인 돌봄 행위라기보다는 일반적인 돌봄 행위이었다. 그러나 의료서비스의 질 평가와 의료소비자의 만족도 및 평가가 중요하게 여겨지고 그 성과를 강조하는 현 의료 환경을 고려하면, 비전문인이나 타 전문분야와 구별하여 간호영역의 전문적이며 기본적인 그리고 핵심인 돌봄을 정의하고 그 효과를 측정하는 것은 매우 중요하다[1, 25]. Kitson [26]에 따르면, 일반적인 돌봄(ordinary caring)과 전문적인 돌봄은 헌신, 지식과 기술, 인간에 대한 존중 등 유사한 속성들을 가지고 있으나, 두 돌봄의 차이점은 비인격적 특성이나 돌봄의 복잡성에 있다기 보다는 일반적 돌봄이 헌신과 자원, 지식과 기술 부족으로 제공하지 못하는 측면을 전문적인 돌봄이 제공한다는 점에 있다. 따라서 돌봄의 특성과 간호실무와의 관련성 탐구와 함께 간호사의 전문적인 돌봄이 비간호사 혹은 타 분야의 돌봄과 어떻게 구별하여 정의될 수 있는지에 대한 논의 또한 필요하다.

본 연구결과, 국내 간호학 분야에서 사용된 돌봄 측정도구는 총 36가지로 매우 다양하였다. 빈번하게 사용된 도구는 ICTC, TCEQ, CES, K-RCAS 등이었다. 이는 CINAHL에서 가장 많이 인용된 도구를 Caring Assessment Report Evaluation-Q-Sort (CARE-Q)라고 보고한 Beck [5]의 연구결과와는 매우 상이하였다. 돌봄 현상의 표현과 과정 양상이 문화마다 다양하며 이러한 문화적 차이가 간호 실무의 차이에 반영된다는 점[16]을 고려하면, 이 같은 결과는 국내와 서구의 간호 실무에서 나타나는 돌봄 현상과 그 측정의 차이가 일부 반영된 것으로 생각된다. 그러나 한편으로는 CARE-Q가 50개의 간호사의 돌봄 행위로 구성되며 Q방법을 이용하여 점수화된다는 점[5]을 고려하면, 50개의 돌봄 행위 카드를 이용하여 대상자들이 중요도에 따라 직접 분류하는 Q방법은, 많은 대상자에게 설문지를 이용하여 돌봄 행위를 측정하는 조사방법에 비하여 그 사용에서 상대적으로 불편함과 제한점이 있을 수 있다는 점도 일부 반영된 것으로 추정된다. ICTC는 Kim의 대인 돌봄 이론(ICT)의 돌봄영역(domain)에 따라 제시된 대인 간호중재 기법(interpersonal caring technique)인 10가지 의사소통 행위인 알아봐줌, 동참함, 공유함, 적극적인 경청, 동행함, 칭찬함, 안위함, 희망을 불어넣어줌, 용서를 구하거나 용서를 함, 수용함을 기초로 간호사가 지각하는 의사소통 수행과 만족도를 측정하기 위하여 개발한 도구이다[15]. 개발당시 정신보건간호사 7인을 대상으로 예비조사와 간호학교수 1인의 자문을 거쳐 총 50문항의 5점 리커트 척도로 구성되었으며,Cronbach's α는 .95였다. 그 다음으로 많이 사용된 TCEQ는 환자간호의 질 평가를 위하여 간호사의 돌봄 행위를 측정하기 위해 개발되었다[16]. Lee [16]은 ‘돌봄’을 환자의 요구를 고려하여 이루어지는 환자중심의 환자지향적인 간호활동으로 정의하고, Waston의 10가지 돌봄요인에 따라 간호사의 돌봄 행위 27문항으로 구성된 7점 리커트척도인 TCEQ를 개발하였다. 개발당시 환자와 간호사 각 10명을 대상으로 예비조사를 거쳤으며, 2명의 전문가로부터 내용타당도분석(CVI=1.00)을 하였고 요인분석(factor analysis)을 통하여 ‘접근가능성 및 가용성’, ‘정서적 지지 및 정보제공’, ‘보호적 환경제공’ 등 3개 요인으로 구성되었다. 개발당시Cronbach's α는 .9578이었다.

한편 선행연구에서 개발된 도구가 있더라도 해당 연구에서 측정하려는 개념을 적절히 측정할 수 없을 때 연구자들은 새로운 측정도구를 개발하게 된다[2, 10, 16]. Lee 등[10]에 따르면, 도구개발 작업은 방대한 것이어서 하나의 독립된 연구로 시도될 필요가 있다. 그러나 본 연구에서 대상 연구논문 중, 6편만이 돌봄 측정도구 개발과 타당화 연구들이었으며 많은 연구들은 타당도 분석 없이 선행연구의 도구를 그대로 혹은 수정하여 사용하거나 해당 연구의 수행을 위해 연구자가 부차적으로 도구를 개발하여 사용하였다. 도구개발/타당화 연구에서 사용된 도구들의 경우, 도구의 타당도 및 문항분석, 신뢰도 분석을 하였고 그 도구의 타당도와 신뢰도 수준이 적절한 것으로 평가된다. 또한 외국도구를 번역하여 사용하는 경우, 원도구와 번역도구의 내용 동등성을 확보하기 위한 적절한 방법을 적용하는 것이 중요한데[27], 본 연구결과, 타당화 연구들에서는 모두 번역-역번역 과정과 전문가의 내용타당도 분석을 통하여 원도구의 측정 내용과 문화적 동등성 등을 검토하였다[27, 28]. 그러나 일부는 내용타당도와 구성타당도 이외에 도구의 실효성을 검증하는 준거(예측)타당도나 동시타당도 분석은 하지 않았다. 신뢰도가 높고 내용타당도가 검증된 도구라 하더라도 도구의 이론적 배경에서 제시하는 개념을 예견하거나 현재의 돌봄 현상을 설명할 수 없다면 유용한 도구가 되지 못한다[10]. 따라서 도구 개발 및 도구의 타당화 분석 연구가 통상적으로 이용되는 연구설계의 단계를 모두 거치지지 않는다 하더라도, 도구의 타당도와 신뢰도를 높이기 위해서는 적절하고 엄격한 연구방법을 적용하여 구체적인 타당화 검증과정을 거쳐야 할 것으로 생각된다.

그 밖의 비 도구개발/타당화 연구들에서도 많은 연구들이 선행 도구를 그대로 사용하거나 수정하여 사용하였으며, 해당 연구 수행을 위하여 부차적으로 연구자가 개발하여 사용하였다. 이들 도구들의 사용 시 문제점들 중 한 가지는 예비조사와 적절한 타당도 분석을 거치지 않고 도구를 사용하고 있다는 점이었다. 도구의 타당도란 측정도구가 어떤 개념을 반영하는 정도를 나타낸다[10]. Goodwin [29]은 특정 상황에서 사용하거나 해석하기 위하여 측정도구의 타당도에 관하여 판단하기 전, 다양한 형태의 타당도에 대한 근거가 필요하다고 주장하며, 간호연구자들이 측정을 향상시키는데 관심을 두어야 한다고 하였다. Lee 등[10]에 따르면, 타당도는 측정도구 자체를 평가하는 것이 아니라 특정 집단이나 목적에서의 측정도구의 사용이 타당한지를 검정하므로, 매 연구 상황에서 다시 검정하여야 한다. 또한 요인분석을 통하여 구성타당도 분석에서 요인 구조는 연구의 대상자와 표본 수에 따라 달라질 수 있다[25]. 본 연구에서도 또한 타당화 연구 3편 모두 요인구조가 원도구와 다르게 산출되었고 명명되었다. 따라서 ‘돌봄’의 개념을 타당하고 적절히 측정하기 위해서는 해당 연구 상황에서의 타당도 분석을 통한 도구의 사용이 이루어져야 할 것으로 생각된다. 또 다른 문제점은 일부 연구들에서 보이고 있는 낮은 신뢰도와 표본의 크기가 적은 것이다. 본 연구결과,Cronbach's α값으로 제시된 도구들의 신뢰도는 대부분의 연구들에서 적절한 수준의 신뢰도 값을 보고하였다. 그러나 Coates [1]가 제시하는 최소 수용가능하다고 제시한 수준인 .80 미만인 도구들이 있었으며, 특히 하부척도의 신뢰값으로 .39을 제시한 연구도 있었다. 신뢰도는 측정도구의 문항이 전반적으로 이질적인 내용을 포함하지 않아서 대상자의 응답을 일관성 있게 얻을 수 있음을 의미한다. 신뢰도는 통계적으로 유의미한 효과를 보여주기 위하여 요구되는 표본의 크기에 직접적으로 영향을 미친다. Streiner 등[30]에 따르면, 신뢰도가 .80인 연구에서 유의한 결과를 얻기 위해서는 같은 표본의 크기를 25% 증가하는 것이 필요하며, 신뢰도가 .70인 연구에서는 43% 증가, 신뢰도가 .50인 경우에는 표본 크기의 두 배가 필요하다. 또한 본 연구결과, 많은 연구들에서 표본 크기 산정의 근거를 제시하지 않았고, 이들 다수의 연구들에서 편의표출방법을 사용하였으며 서술적 조사연구들 중 표본의 크기가 100 미만인 연구들도 있었다. 이 같은 결과는 대부분의 돌봄 측정도구들이 한 연구자나 소수 연구자들이 돌봄에 대하여 개인적인 조작정의를 통하여 도출되었으며 작은 표본 수를 대상으로 이루어졌다고 보고한 결과와 유사하였다[1, 4]. 양적 연구에서 표본의 크기는 통계적 결론 타당도를 달성하는데 중요하다[10]. 표본의 크기는 측정도구의 신뢰도에 심각한 영향을 미치며[30], 이는 전체적으로 연구의 타당도와 질에 영향을 미친다. Waston [4] 또한 돌봄을 치료적 중재로 개념화하고 이를 측정하며 기본적인 인구학적 변수들과 돌봄의 관련성을 탐구하는 대규모의 다변량 연구가 필요하다고 하였다. 따라서 관련 변수들과의 관련성에 대한 실증적 탐색과 이를 통하여 돌봄의 근거를 확보하기 위하서는 도구의 타당도 및 신뢰도 분석과정이 필요하며, 연구 성과의 타당성을 높이기 위해서는 적절한 표본의 수와 신뢰도가 높은 도구를 사용하는 것이 필요하다. 또한 세 편의 도구 타당화 연구에서 번역-역번역 작업을 거친 것과는 달리, 외국도구를 사용한 연구들의 일부에서는 번역만을 하여 사용하거나 원도구와 번역된 인용도구의 신뢰도값 조차 제시하지 않은 경우도 있었다. Lee 등[10]에 따르면, 번역-역번역 작업을 거친 도구의 경우에도 두 언어를 구사하는 대상자가 한 가지 언어만 구사하는 대상자와 다르게 사용된 단어의 의미를 해석할 수 있으며 이러한 해석의 차이로 인한 문제는 심각하다. 따라서 도구를 번역하는 것이 새로운 도구를 개발하는 만큼 많은 노력이 필요한 만큼, 외국 도구를 이용하여 돌봄을 측정할 때 엄격한 번역-역번역 작업을 통한 도구의 사용이 필요하며, 결과의 차이를 해석할 때 원도구의 신뢰도 값 등을 고려하여 주의를 기울여야 할 것으로 생각된다.

본 연구는 데이터베이스를 이용하여 대상 연구논문을 검색하였기 때문에 미발표연구가 제외되었을 가능성이 있으며, 간호학 분야의 논문만을 대상으로 하고 있어 다른 대상자들보다도 간호사를 대상으로 한 연구 논문들이 상대적으로 더 많이 포함되었을 가능성이 있다. 또한 도구개발 및 타당화 연구들을 제외한 다른 연구들의 경우에는 내용타당도와 구성타당도 분석결과를 구체적으로 제시하지 않는 경우가 있어 문헌분석에 제한점이 있었다. 그러나 본 연구는 최근 증가하고 있는 국내 간호학 분야에서 돌봄 측정 관련 양적 연구논문을 고찰함으로써 국내 간호학 분야에서 돌봄을 정의하고 측정해온 현황과 그 진전을 파악하고자 처음 시도된 연구로, 돌봄과 간호에 관한 지식 확대와 돌봄의 실증적인 탐색에 기여하며 기존의 질적 연구 중심으로 수행된 돌봄 연구와 함께 돌봄의 특성과 간호실무, 건강 결과와의 관련성을 객관적으로 탐구하기 위한 기초자료를 제공하고 있다는 점에서 그 의의가 있다.

간호전문직의 핵심적인 돌봄과 그 효과를 양적으로 측정하고 그 중요성과 가치를 증명하기 위해서는 돌봄 측정과 이에 대한 타당성 확보가 매우 중요하다. 본 연구는 국내 간호학 분야에서 수행된 돌봄 측정 관련 양적 연구 논문에 대한 통합적인 분석을 통하여 국내 간호학 분야에서 돌봄을 정의하고 측정해온 현황과 그 진전을 파악하고 앞으로의 연구방향을 제시하고자 하였다.

간호서비스 질 평가와 돌봄의 객관적인 측정의 중요성이 강조됨을 반영하듯 돌봄 측정 관련 연구들이 해년 마다 증가하고 있으나, 서술적 조사 및 상관관계 연구가 다수이었으며 한 연구를 제외하고 모든 대상 연구들이 편의추출법을 사용하고 있었는데, 돌봄 측정과 그 측정 결과에 대한 타당성 수준을 높이기 위해서는 돌봄에 근거한 중재를 평가하는 실험설계연구를 통한 돌봄 성과를 제시할 수 있는 접근이 필요하며, 무작위추출법을 사용하여 대상자를 선정하고 표본의 수를 확대하는 등 엄격한 연구방법을 적용한 연구들이 요구된다. 또한 많은 연구들에서 돌봄에 대한 정의를 명확히 하지 않은 채 다양한 돌봄 측정도구들이 돌봄의 다른 측면들을 평가하였다. 이들 중 간호사의 ‘돌봄 행위’를 측정하는 도구들이 가장 많았다. 이들 연구 및 도구들은 특히 일반적 돌봄과 전문적인 돌봄 구분 없이 ‘돌봄’ 용어를 사용하고 있었던 바, 간호서비스의 질 및 성과 평가, 근거중심의 간호가 중요시되는 현 의료 환경에서 간호의 핵심과 가치를 인정받기 위해서는 비전문인 및 타 분야의 돌봄과 간호전문직에서의 돌봄의 차이와 돌봄의 정의에 대한 논의가 요구된다. 또한 사용자들이 돌봄을 측정할 때에는 사용 도구가 돌봄의 어떤 측면을 평가하는지와 이론적 배경 등을 고려하여 일관적인 사용이 되어야 하며, 기존에 개발된 도구들 중 적합하고 표준화된 도구에 대한 탐색과 해당 연구에서 인자분석이나 문항분석 등을 통하여 구성 타당도 등에 대한 검토가 선행되어야 할 것으로 생각된다. 특히 본 연구결과, 많은 연구들에서 적절한 타당화 검증을 거치지 않고 돌봄 측정도구들을 사용하였던 바, 도구에 대한 신뢰도와 타당도 검증을 통하여 연구결과의 근거를 향상시키려는 노력이 필요하다.

돌봄은 간호 실무를 위한 가장 중심적이고 통합적인 개념으로 돌봄의 측정과 대상자 결과와의 관련성 탐구가 간호학 분야에서 매우 중요함에도 불구하고, 돌봄은 여전히 복잡하고 모호한 개념으로 돌봄을 측정하는 것은 어렵다. 돌봄의 정의에 대한 간호학 분야에서의 합의가 필요하며, 돌봄 측정의 타당성를 높이고 연구 성과의 근거를 제시하기 위해서는 엄격한 연구방법의 적용과 타당도 및 신뢰도가 높은 돌봄 측정도구의 사용이 요구된다.