1. 연구의 필요성

우리나라는 고령사회로 접어들면서 노인인구의 증가와 더불어 75세 이상 후기노인인구수가 급증하면서 후기노인의 치매 유병률에 대한 관심이 증가하고 있다. 치매는 인지기능저하와 일상생활능력에 장애를 일으키는 회복이 어려운 만성적, 진행성 뇌질환으로[1], 국내 65세 이상 노인의 치매 유병률은 2014년 9.6%로 약 61.2만명으로 추산되고 있다[2]. 이러한 치매 유병률은 65세를 기준으로 5세가 증가할 때마다 거의 2배씩 증가하여 후기노인의 치매 위험률을 높이기 때문에 최근 후기노인의 치매예방 대책은 중요한 사회적 문제로 대두되고 있다[3].

또한 평균수명의 연장과 사회적 환경의 변화로 요양시설에 입소하는 후기노인의 비율이 높아지면서[4], 신체적 · 정신적 상태가 양호한 노인 또한 요양시설에 입소하는 경우가 많아지고 있다[5]. 요양시설 입소 노인은 지역사회에 거주하는 노인과 달리 사회와의 상호작용이 단절되고 일상생활활동이 제한되면서[6] 노인 우울[7]과 치매에 취약하기 때문에 요양시설에 입소해 있는 후기노인을 대상으로 맞춤형 치매예방 프로그램의 개발이 필요하다.

최근 10년간 국내 학술지에 발표된 치매예방 프로그램을 살펴본 결과, 운동 프로그램은 우울, 인지기능 및 신체기능[8]등에, 인지강화 프로그램은 집중력과 기억력[9]에, 예술 프로그램은 인지기능 및 삶의 만족도 향상[10]에, 통합치매예방 프로그램은 건강교육, 손 운동, 음악요법, 미술요법, 기억훈련 등 다양한 내용으로 구성되어 있어 관심과 흥미를 끌 수 있고 인지기능, 우울, 자기효능감[11]등에 각각 효과가 있는 것으로 나타났다. 위에서 살펴 본 선행연구들은 치매예방을 위한 다양한 프로그램들로 구성되어 있고 대상자는 65세 이상 노인을 단일한 집단으로 하는 경우가 대부분이다. 또한 지역사회에 거주하고 있는 노인을 대상으로 치매예방 프로그램의 효과성을 측정한 경우가 많았다. 그러나 치매 유병률이 높은 후기노인, 특히 요양시설에 입소한 후기노인에 대한 연구는 부족한 실정이다. 더구나 치매예방은 단기간의 중재 프로그램으로 가능한 것이 아니라 운동, 인지활동, 식생활 등과 같은 건강행동을 변화시키는 지속성 있는 중재 프로그램이 필요하다[9]. 그러나, 선행연구에서는 치매예방 프로그램의 중재기간이 짧고 치매예방행동의 지속성에 대한 연구가 부족한 실정이므로 중재효과의 지속성에 관한 연구가 필요할 것으로 보인다.

동기면담은 대상자의 양가감정을 탐색하여 해결함으로써 내면의 변화 동기를 강화시키는 것을 목적으로 하는 면담기법[12]으로 다양한 치료적 상황의 사람들에게 건강행동 변화를 이끌어내는데 효과적이며, 노인의 행동 변화를 돕는데도 유용한 면담방법으로 활용되고 있다[13]. 특히 동기면담은 단기개입으로도 동기를 강화했을 때 치매예방의 지속성에 효과적인 것으로 보고되고 있다[12]. 또한 동기면담은 자기결정성 이론의 자율성, 유능성, 관계성의 세 가지 기본 심리욕구를 촉진하여 치매예방행위를 증진시킬 수 있고[14]. 이러한 치매예방행동의 지속은 우울, 인지기능에 긍정적인 영향을 미칠 수 있다. 즉 동기면담을 통해 전문가는 내담자의 인식과 상황에 대해 질문하고 내담자 스스로 결정과 선택을 하게 함으로써 자율성을 지지하고, 문제에 대한 조언이나 정보를 제공하기 전에 동의를 구함으로써 내담자의 유능성을 높일 수 있으며, 협동적인 치료적 관계를 유지함으로써 관계성을 증진시킬 수 있다[14]. 따라서 치매예방 프로그램에 동기면담을 도입할 경우 내적 동기가 강화되고 치매예방을 위한 건강행동이 지속될 수 있을 것으로 사료된다.

그러므로 본 연구는 동기면담 기반 치매예방 프로그램을 요양시설입소 후기노인에게 적용하였을 때 치매예방행동, 우울, 인지기능에 미치는 효과와 추후 프로그램 효과의 지속성을 조사하여 분석하고자 한다. 그리고 동기면담 기반 치매예방 프로그램을 시행한 그룹과 치매예방 프로그램만 시행한 그룹, 아무런 중재를 하지 않은 대조군과 비교함으로써 효과성의 차이를 확인하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다.

1. 연구설계

본 연구는 비동등성 대조군 사전 · 사후 유사실험 설계(non-equivalent control group pretest-posttest design)방법을 사용하였다.

2. 연구대상 및 방법

본 연구의 대상자는 Y시 소재 3개 요양시설에 입소해 있는 75세 이상 후기노인 중 요양등급 3등급 이상(신체활동이 가능한 3등급 이상의 노인, 치매특별등급 4, 5등급, 등급외자 포함), 다른 인지활동 프로그램에 참여한 경험이 없는 자, 치매선별검사 MMSE-K 20점 이상, 의사소통이 가능하고 이동에 현저한 어려움이 없는 자로서 본 연구목적을 이해하고 참여에 서면동의를 한 사람이다. 본 치매예방 프로그램의 효과를 측정하기 위하여 치매예방 프로그램의 내용을 이해하고 신체동작을 따라할 수 있는 기능을 가진 노인을 연구대상자로 선정하였다.

대상자 모집은 2015년 4월 1일부터 4월 14일까지 연구를 허락한 요양시설을 중심으로 이루어졌으며, 연구의 목적과 프로그램에 대해 설명하고, 참여를 희망하는 대상자를 중심으로 선정기준에 부합하는지를 평가한 후 총 67명의 대상자를 선정하였다. 대상자 수는 G^*Power 3.1 프로그램을 활용하여, Repeated measure ANOVA에서 검정력(1-β)=.95, 유의수준(α)=.05 (양측검증), 집단 수 3, 반복수 3회, within-between interactions 분석을 설정하고, 노인을 대상으로 한 인지훈련 프로그램을 적용한 실험연구[15]의 효과크기(f)=.25을 적용하여 표본의 크기를 산출한 결과, 한그룹 당 18명씩 총 54명이 필요한 것으로 나타났다. 최초 연구대상자는 탈락률을 고려하여 총 67명을 선정하였으며, 3개 요양시설을 입소시설 단위로 추첨을 하여 실험군A (23명), 실험군B (24명), 대조군(20명)으로 배정하였다. 추첨 결과 실험군A는 정원 60~100인 규모의 입소시설, 실험군B는 정원 100인 시설, 대조군은 정원 60~100인 시설이 배정되었으며, 각 시설에서는 주 1~3회 예술 및 종교 활동 프로그램이 진행되고 있었다. 이 중 실험군A의 경우 건강악화 2명, 퇴소 1명, 중도포기 2명으로 총 5명(탈락률21%), 실험군B의 경우 사망2명, 중도포기2명으로 총 4명(탈락률16%), 대조군의 경우 건강악화로 총 1명(탈락률5%)이 탈락되어, 최종적으로 실험군A 18명, 실험군B 20명, 대조군 19명으로 총 57명이 분석에 포함되었다.

3. 연구도구

본 연구에서 사용된 모든 도구는 원개발자와 한국어 번역판 도구 표준화 연구자에게 승인을 받아 사용하였다.

4. 연구진행

본 연구는 2015년 4월 1일부터 8월 4일까지 진행되었으며, 구체적인 절차는 다음과 같다.

1) 동기면담 기반 치매예방 프로그램 개발

본 연구는 요양시설입소 후기노인의 치매예방행동을 이끌어 낼 수 있도록 동기면담 시나리오에 따른 치매예방 프로그램을 개발하였다.

(1) 동기면담 시나리오

동기면담은 대상자의 양가감정 탐색과 해결을 통해 내적동기를 증진시키고 변화결단을 견고히 하는 내담자 중심의 방향 지시적 상담방법이다[12]. 동기면담에서 양가감정은 변화과정에서 나타나는 정상적인 반응으로, 동기면담 과정에서 양가감정의 탐색과 해결은 중요한 요소이다. 동기면담 정신은 협동성, 수용성, 동정, 유발성 4가지 요소를 포함한다. 협동성(partnership)은 전문가와 내담자가 상호 협동하는 관계를 의미하며, 수용성(acceptance)은 내담자가 가지고 있는 문제에 대해 전문가가 받아들이는 태도이다. 동정(compassion)은 전문가가 자신의 유익이 아닌 내담자의 복지와 내담자의 우선순위 문제에 관심을 가지고 돕는 것을 의미한다. 유발성(evocation)은 내담자의 결점을 보지 않고 장점을 발견하여 능력을 개발하도록 돕는 것이다[19]. 또한 동기면담의 중요한 세부기술은 열린 질문(open-ended question), 인정(affirmations), 반영적 경청(reflective listening), 요약(summaries) 등이다[19].

본 연구에서는 위와 같은 동기면담 정신에 따라 시나리오를 개발하였고 동기면담의 세부기술을 활용하여 실시하였다. 즉 연구자는 대상자와 협동하여 치매예방행동 증진이라는 목표를 설정하고 면담 중 질문에 대한 대상자의 반응을 수용하여 반영하며 변화대화를 통해 동기를 유발함으로써 프로그램의 참여 약속을 이끌어 내고자 하였다.

본 연구의 동기면담은 개인과 집단으로 나누어 실시하였다. 개인에 대한 사전 동기면담은 치매예방행동에 대한 대상자 스스로 내적동기를 강화하는데 목적을 두고 실시하였으며 집단에 대한 동기면담은 프로그램 진행 중 대상자에게 지지와 격려를 함으로써 참여율과 지속성을 높이고자 실시하였다. 개인별 동기면담은 치매예방 프로그램 시작 전 동기면담 시나리오에 따라 1회 40분간 실시되었다. 면담 내용은 치매선별검사(MMSE-K)자료를 활용한 피드백 제공, 대상자의 양가감정 탐색과 해결을 통한 내적 동기 증진, 변화대화를 통한 동기 유발, 프로그램에 대한 참여 약속 등에 관한 것으로 연구자와 대상자 사이에 상호 협동관계가 형성될 수 있도록 구성되었다. 집단동기면담은 프로그램 진행 중 주 1회 10분간 동기면담 정신에 입각하여 대상자에게 격려, 칭찬, 인정하기 등의 방법으로 실시하였다. 본 연구의 동기면담 시나리오는 KAMI의 정기모임에서 MI국제훈련가와 회원들로부터 후기노인이 이해하기 쉬운 간결한 언어(예, 인지기능→기억력 등)를 사용하도록 피드백을 받고 수정 · 보완하였다. 구체적인 동기면담 시나리오는 다음과 같다(Table 1).

Table 1 Motivational Interviewing Sinario Click for larger imageClick for full tableDownload as Excel file

(2) 동기면담 기반 치매예방 프로그램 시범운영

본 연구는 연구자가 근무하는 요양시설에서 연구대상자 선정기준에 적합한 후기노인 5명을 선정하여 4주 동안 프로그램을 시범 운영하여 예비조사를 실시하였다. 시범 운영 후 예비조사를 실시한 결과, 동기면담을 실시한 경우 치매예방의 중요성을 인식하고 치매예방 프로그램에 적극적인 참여의사를 나타냈다. 신체활동은 Ministry of Health and Welfare [20]에서 보급한 ‘뇌신경체조’와 ‘치매예방체조’를 실시하였는데 일어서서 하거나 걸으면서 하는 운동은 오래 지속되지 못하고 낙상우려가 있어 앉은 상태로 실시하였다. 인지활동은 난이도가 낮은 단계부터 높은 단계로 진행되었고 후기노인의 인지능력 수준을 고려하여 내용을 수정 · 보완하였다. 예를 들면 그림카드의 경우 후기노인에게 익숙한 그림으로 또는 과거를 회상하는데 도움이 되는 그림(예, 밥솥→솥단지)으로 대체하였다.

(3) 동기면담 기반 치매예방 프로그램 구성 및 타당도 조사

치매예방 프로그램은 총 24회기로 8주 동안 주 3회, 1회기 50분으로 진행하였다. 동기면담 기반 치매예방 프로그램은 동기면담 시나리오에 따라 대상자의 치매 인식상황을 물어보고 스스로 치매예방에 대한 선택과 결정을 유도한 후 치매예방 프로그램을 실시하였다.

1~3회기로 이루어진 전반부에는 치매 관련교육과 신체활동을 병행하여 실시하고 치매예방에 대한 동기의 내재화(internalization)를 목적으로 하였다. 치매 관련교육은 치매의 원인 및 예방에 대한 지식을 함양시키는 내용을 포함하였고, 신체활동은 치매예방을 위한 운동을 통해 뇌혈관의 위험, 인지손상 및 치매위험 감소를 목적으로, ‘뇌신경체조’와 ‘치매예방체조’로 구성되었다. 4~24회기로 이루어진 후반부에는 신체활동과 인지활동으로 구성하여 신체활동을 통한 신체기능 및 인지기능 향상, 인지활동을 통한 집중력과 기억력 향상 등을 목적으로 하였다. 신체활동은 전반부와 동일하게 지속적으로 실시하고 인지활동은 단어연상, 손가락숫자세기, 거꾸로 말하기, 그림카드, 화투놀이, 칠교놀이, 직조놀이 등이 포함되며, 난이도가 낮은 단계부터 높은 단계로 진행하였다.

본 프로그램의 내용타당도 검증을 위해 입소시설노인 적용에 대한 타당성은 노인요양시설에 재직하는 촉탁의사 1인에게, 동기면담의 원리와 기술 적용에 대한 타당성은 한국동기면담연구회 회장인 심리학과 교수 1인에게, 프로그램내용에 타당성은 간호학과 교수 2인, 한국치매예방트레이닝 센터장 1인, 간호학박사 1인에게 검증받았다.

3) 실험처치: 동기면담 기반 치매예방 프로그램 적용

본 연구에서는 실험군A에 대하여 1회기 치매예방 프로그램 시작 전 개인을 대상으로 동기면담을 1회 40분 동안 실시하였다. 개인별 동기면담은 협동성, 수용성, 동정, 유발성의 동기면담 정신에 입각하여 시나리오에 따른 치매 인식상황을 물어보고 스스로 선택과 결정할 수 있도록 내적 동기를 강화함으로써 자율성욕구를 촉진하고자 시도되었다. 4회기(2주)부터 24회기(8주)까지 매주 1회 집단을 대상으로 10분 동안 동기면담을 진행하여 프로그램 참여율과 효과성, 지속성을 높이고자 하였다. 집단 동기면담 시 대상자의 말을 경청하고 지속적인 지지, 격려를 함으로써 연구자와의 관계성욕구를 충족시키고자 하였다. 치매예방 프로그램 운영시간은 도입 5분, 신체활동 20분, 인지활동 20분, 마무리 5분으로 총 50분이다. 실험군A, 실험군B에 대하여 프로그램의 지속성을 평가하고 동기를 강화하기 위해 자가활동기록지를 제공하여 신체활동 1회 이상, 인지활동 1개 이상, ‘고향의 봄’ 노래에 맞춰 건강박수 1회 이상을 매일 반복하게 한 후 동그라미 표시를 하도록 하였다. 치매예방 프로그램 구성내용은 다음과 같다(Table 2).

Table 2 Dementia Preventive Program Elderly over 75 Years of Age Click for larger imageClick for full tableDownload as Excel file

5. 윤리적 고려

연구대상자에 대한 윤리적 보호를 위해 본 연구자가 소속된 기관의 생명윤리심의위원회의 심의를 거쳐 승인받은 후에 시행하였다(IRB No: 86-9). 연구대상자에 대한 윤리적인 고려를 위해서 프로그램 운영 목적과 진행과정, 연구참여로 인한 유익성과 중단 가능성 등에 대해 충분히 설명한 후, 자율적인 연구참여에 대하여 서면으로 동의서를 받았다.

6. 자료분석

수집된 자료는 SPSS/WIN Statistics 21.0 프로그램을 사용하여 분석하였다. 통계적 유의수준은 α=.05에서 채택하였다. 측정도구의 신뢰도 Cronbach's alpha coefficient로 검정하였다. 대상자의 일반적 특성, 치매예방행동, 우울, 인지기능을 파악하기 위하여 기술통계를 사용하였고 세 집단 간 동일성 검정을 위해 χ² test, ANOVA로 분석하였다. 중재 후 집단 간 치매예방행동, 우울, 인지기능 변화의 차이를 파악하기 위하여 independent t-test를 실시하여 분석하였다. 프로그램 효과의 지속성을 파악하기 위해 세 집단 간 치매예방행동, 우울, 인지기능의 변화양상에 대하여 repeated measure ANOVA를 실시하였다.

1. 대상자의 일반적인 특성 및 종속변수에 대한 사전 동질성 검증

실험군A, 실험군B, 대조군의 일반적 특성에 대한 동질성 검증을 실시한 결과, 나이, 성별, 교육정도, 배우자 유무, 입소결정에서 유의한 차이가 없어 세 군의 동질성이 확보되었다. 세 집단 간의 종속변수에 대한 동질성 검증을 실시한 결과, 치매예방행동, 우울, 인지기능에 유의한 차이가 없어 세 군의 동질성이 확보되었다(Table 3).

Table 3 Homogeneity Test of General Characteristics and Outcome Variables (N=57) Click for larger imageClick for full tableDownload as Excel file

2. 동기면담기반 치매예방 프로그램의 효과검증

동기면담 기반 치매예방 프로그램을 실시한 실험군A, 치매예방 프로그램을 실시한 실험군B, 대조군의 프로그램 사전, 사후 치매예방행동, 우울, 인지기능의 차이를 분석하기 위해 independent t-test를 이용하였으며 결과는 Table 4와 같다.

Table 4 Effects of MI Dementia Preventive Intervention (N=57) Click for larger imageClick for full tableDownload as Excel file

치매예방행동평균 점수는 실험군A (t=-2.95, p=.009)와 실험군B (t=-3.04, p=.007)에서 통계적으로 유의한 증가를 보였다. 우울평균 점수는 중재 후 실험군A에서 통계적으로 유의하게 감소하였으나(t=2.25, p=.038), 대조군은 우울평균 점수가 사후에 통계적으로 유의하게 증가하였다(t=-2.44, p=.025). 인지기능평균 점수는 실험군A에서 통계적으로 유의하게 증가한 것으로 나타났다(t=-4.91, p<.001).

3. 동기면담 기반 치매예방 프로그램의 지속적 효과 검증

동기면담 기반 치매예방 프로그램의 지속적 효과성을 검증하기 위하여 실험군A, 실험군B, 대조군에 대하여 프로그램 사전, 사후, 그리고 추후 효과를 Repeated Measure ANOVA를 통해 분석하였다(Table 5).

Table 5 Persistent Effects of MI Dementia Preventive Intervention (N=57) Click for larger imageClick for full tableDownload as Excel file

치매예방행동은 그룹 간의 치매예방행동(F=3.56, p=.035)과 조사시점에 따른 치매예방행동(F=5.73, p=.004)에는 유의한 차이가 있었다. 그룹 간 차이는 동일한 시점에서 그룹 간에 따라 치매예방행동의 차이가 있는 것으로 실험군A는 실험군B, 대조군보다 치매예방행동점수가 높게 나타났다. 또한 사전, 사후, 추후 시간에 따른 치매예방행동에 차이가 있었다. 사전보다 사후 에 치매예방행동점수가 높았고 사후 보다 추후에 낮은 양상을 보였다.

우울정도는 조사시점과 그룹 간에 교호작용이 있는 것으로 나타났으며(F=2.77, p=.031), 그룹 간의 우울 점수에 차이가 있는 것으로 나타났다(F=5.55, p=.006). 시간에 따른 우울변화 양상은 세 그룹 간 차이가 있는 것으로 나타났는데 실험군A는 사전에서 사후 그리고 추후에도 지속적으로 감소하는 양상을 나타낸 반면, 실험군B는 사전에서 사후까지 감소하다 추후에는 우울정도가 조금 증가하는 양상을 보였다. 그러나, 그 증가의 폭은 사전의 우울점수보다 낮았다.

인지기능에 대한 중재효과를 확인하기 위하여 반복측정 분산분석으로 분석한 결과 인지기능에서만 구형성 가정이 위배되어 자유도 수정의 Greenhouse-Geisser 값을 사용하였다. 조사시점에 따른 인지기능점수는 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(F=4.86, p=.011).