현장전문가가 비자살적 자해를 시도한 청소년들의 사례관리를 하면서 경험한 어려움의 요인을 지역사회 측면에서 탐색한 결과, 청소년의 비자살적 자해 특성을 반영한 지역사회 체계가 미흡한 현실인 것으로 나타났다(Table 1). 본 연구의 목적과 연구문제에 따른 연구결과를 제도적, 교육적, 환경적 요인으로 분류하여 범주와 하위범주로 기술하면 다음과 같다.

Table 1 Community Factors that Hinder Counseling and Case Management of Non-Suicidal Self-Injury in Youths Click for larger image

본 연구에 참여했던 다양한 현장전문가들이 비자살적 자해를 시도한 청소년의 상담 혹은 사례 관리를 진행해오면서, 이를 어렵게 했던 지역사회 요인으로 청소년의 비자살적 자해 특성을 반영한 지역사회의 체계가 부족한 현실인 것으로 나타났으며, 크게 제도적, 교육적, 환경적 요인으로 구분해 볼 수 있었다. 본 논의에서는 중심 주제의 각 요인에 속하는 범주를 중심으로 기술하고자 하였다.

첫 번째, 제도적 요인에서의 지역사회 체계 미흡은 부모교육관련 제도가 미비하고 비자살적 자해 청소년 대상 상담이나 사례 관리 시 해당 청소년의 의견과는 상관없이 부모의 동의에 의존해야 하는 현실을 의미하였다. 가족 특히 부모와의 관계는 비자살적 자해의 원인인 동시에 비자살적 자해를 반복하게 하는 요인이기도 하였다. 특히 비자살적 시도 이후 부모가 어떻게 이들을 지지해주어야 하는지 잘 모르고, 부적절하게 대처하는 것은 자해를 촉진시키는 요인임을 선행연구에서도 확인할 수 있었다[9, 13]. 이런 이유로 비자살적 자해 청소년들의 치료를 위해서는 부모교육이 필요한 바[14, 27], 이에 부모교육에 비자살적 자해를 이해하고 자녀들의 행동에 대한 적절한 반응이 무엇인지에 대한 내용이 포함될 필요가 있다. 실제 자살 및 자해를 시도한 자녀의 부모를 대상으로 부모상담을 진행한 결과 부모들이 좀 더 아이를 이해하게 되고 부모와 자녀 관계의 긍정적인 변화를 경험하면서 부모상담의 필요성을 인식하고 부모와 자녀가 함께 노력하는 것이 필요함을 확인할 수 있다[24]. 그러나 이런 필요성에도 불구하고 부모교육에 참여하지 않는 현실에 현장전문가들은 청소년 상담에 있어 한계에 부딪힐 수 밖에 없었다. 비자살적 자해가 자살시도의 연속선 상에 있다는 점에서 볼 때[17] 비자살적 자해 또한 심각하게 다루어질 필요가 있으며, 이에 먼저 센터에서 청소년 상담 시 부모교육이 함께 이뤄져야 하고, 부모들이 교육에 필수적으로 참여할 수 있도록 제도적 뒷받침이 필요하겠다. 더불어 지역사회 센터에서 비자살적 자해 청소년들을 지원하는 데 있어 부모의 동의가 절대적으로 필요한 요소임을 확인할 수 있었다. 부모와의 불화로 인한 힘듦을 비자살적 자해로 표현하는 청소년들에게 부모의 적극적이고 긍정적인 지지를 기대하기는 어려우며 이는 결국 청소년들이 전문적인 도움을 받지 못해 심각한 상황으로 진행되고 있었다. 이는 부모의 상담에 대한 낮은 인식에 기인할 수 있다는 점에서[21] 부모교육 시 비자살적 자해 청소년에게 있어 전문적인 치료나 상담, 중재가 중요한지에 대한 내용을 포함할 필요가 있겠다. 이와 함께 비자살적 자해를 시도한 청소년들이 전문적인 상담이나 쉼터 입소로 부모님의 스트레스로부터 벗어나면서 이를 극복해가고 있으므로[21], 부모의 동의를 구하지 못한 청소년들이 비자살적 자해가 진행되는 과정에서 스스로 전문적인 도움을 간절히 받고 싶어하는 경우 공공기관에서 진행하는 상담이나 사례관리에 참여할 수 있도록 제도적 개선이 필요하다. 이는 비자살적 자해의 빈도가 증가하고 심각한 수준으로 진행되었을 때 보호자의 동의 없이 전문기관에 필수적으로 연계할 수 있는 제도적 개선이 필요하다는 선행연구의 보고와 맥락이 유사함을 알 수 있다[14].

두 번째, 교육적 요인에서의 지역사회 체계 미흡은 지역사회 다양한 센터에서 비자살적 자해 청소년을 상담하거나 사례관리를 하는데 있어 현장전문가를 위한 매뉴얼이나 상담방법에 대한 교육이 없음을 포함하고 있다. 연구참여자들은 비자살적 자해에 대한 전문적인 지식 및 상담기술의 부족으로 상담이나 사례관리를 하는데 어려움을 경험하고 있었으며, 특히 비자살적 자해의 동기가 되는 다양한 상황을 고려한 상담을 진행해야 할 때 자신의 역량이 부족함을 느끼고 있었고, 이와 관련된 매뉴얼이나 교육이 절실함을 알 수 있었다. 특히 자살, 자살시도, 비자살적 자해는 연속선상에 있지만 구분되는 개념으로[17], 청소년의 자살 혹은 자살시도 관련 매뉴얼을 비자살적 자해에 그대로 적용하는데 한계가 있으며 자살시도와 비자살적 자해의 차이점을 강조한 교육이 필요하다[28]. 본 연구결과와 같이 실제 국내외 선행연구에서도 비자살적 자해를 다루는 대부분의 현장전문가들이 본인 스스로 역량이 부족하다고 느끼며, 사전교육이나 지속교육의 부족, 매뉴얼 등의 부재 등을 보고하는 것과 일치하였다[23, 24, 28, 29]. 현장전문가의 역량부족은 그들 스스로에게 비자살적 자해는 어렵고 해결되지 않는 상황으로 인식되어 심리적 소진이나 무기력감으로 이어질 수 있다. 뿐만 아니라 이는 청소년들에게도 부정적인 영향을 미치는데, Seo 등[21]의 연구에서 비자살적 자해를 시도한 청소년들은 상담 과정에서 자신들의 스트레스, 힘듦을 과소평가하거나 공감하지 못하고 비난하는 상담자로부터 상처를 받고 부정적인 경험을 하는 것으로 나타났다. 이에 비자살적 자해 청소년들의 효과적인 개입을 위해서는 지역사회에서는 현장전문가들을 위한 매뉴얼이나 교육의 필요성을 인식하고 이들의 역량을 향상시키기 위하여 비자살적 자해의 특성, 초기 접근방식, 다양한 상황을 고려한 전문적 접근 방식 등을 포함한 교육 프로그램을 개발하여 적용할 필요가 있겠다. 이 점은 청소년 상담현장에서 근거 기반 프로그램이 절실히 필요하다는 선행연구[22]의 보고와도 일치함을 알 수 있다.

세 번째, 환경적 요인으로서 지역사회 체계의 부족은 비자살적 자해 청소년 상담이나 사례관리 시 인적 · 물리적 · 경제적 자원과 정보체계가 부족하고 이를 전담하는 지원체계가 없는 것을 포함하고 있다. 청소년의 비자살적 자해 그 이면에 기질적 질환이나 부모와의 갈등, 학업 스트레스 등 다양한 상황들이 존재하는데, 특히 다문화 가정의 부모와 현장전문가 간의 의사소통이 어렵고 이를 지원해줄 인력이 없어 청소년의 상담, 진료 및 치료를 받지 못하거나 지연되어 비자살적 자해가 반복됨을 알 수 있었다. 다문화 가정의 청소년들은 문화, 인종 및 언어의 차이에서 오는 복합적인 문제와 이로 인한 불안정한 가정환경 등으로 일반청소년들에 비해 자살생각과 시도 가능성이 높게 보고되고 있는 바[30], 자살시도의 위험요인인 비자살적 자해에 대한 다문화 가정의 청소년들의 상담 및 사례관리를 위해서는 지역 내 다문화가족지원센터에서 시행하는 통/번역 서비스 담당 인력을 전문인력으로서 함께 참여할 수 있는 방안을 마련해 볼 필요가 있겠다. 또한 지역센터 내 연령제한, 보호자의 심리적 거부나 다문화가정 등 다양한 이유로 비자살적 자해를 시도한 청소년의 사례관리가 중단되지 않기 위해서는 청소년이 상대적으로 많은 시간을 보내는 학교 기반의 개입이 필요하다. 특히 교육소외계층 아동청소년을 위한 교육우선복지사업은 청소년들의 맞춤형 상담과 심리치료, 학교 · 가정 · 지역사회와 연계한 학생 통합보호를 지원해주고 있으며[10], 이를 실행하는 교육복지사를 인력자원으로서 활용하여 비자살적 자해 청소년 발생 시 학교 내 보건교사, Wee클래스 상담사, 지역사회 센터 내 현장전문가와 함께 다학제적인 협력을 통한 개입이 가능할 수 있겠다. 이를 위해서는 초 · 중 · 고등학교에 교육복지사를 고르게 배치하는 제도적 뒷받침이 필요할 것이다.

연구참여자들은 지역 내 비자살적 자해 청소년의 특성과 깊은 이해를 바탕으로 한 심리상담센터가 없어 아이들의 치료효과가 미비하며, 학교현장 혹은 사례관리 도중 위기상황 발생 시 지역 내 의료기관에 즉각적으로 연계할 수 있는 체계가 없어 전문적인 진료나 상담이 지연된다고 표현하였다. 또한 연계가 되었어도, Wee클래스 상담사가 진행한 종합심리검사를 병원에서 다시 진행되는 등의 검사가 중복되면서 위기개입의 지연, 부모님의 경제적 부담감으로 인한 진료 지연 등으로 이어지는 것을 확인하였다. 이와 관련하여 연구참여자들은 위기상황 시 센터에서 병원에 연락 시 바로 내원해서 전문적인 진료를 볼 수 있는 지역사회 청소년 유관기관과의 연계시스템이 필요함을 언급하였으며, 이는 지역사회 자원 연계로 외부기관의 협력과 이를 위한 체계 마련 등의 필요성을 보고한 선행연구와도 유사한 맥락임을 알 수 있다[24]. 나아가 연구참여자들은 비자살적 자해 청소년의 지지체계로서 청소년 유관기관의 전문가들로 구성된 청소년의 비자살적 자해 전담기관의 필요성에 대해 언급하였다. 이는 본 연구결과에서 나타난 비자살적 자해 청소년의 상담 및 사례관리를 어렵게 하는 지역사회 요인, 즉 비자살적 자해 청소년의 특성과 비자살적 자해를 일으킨 다양한 상황을 고려한 전문적이고 지속적인 상담, 진료 및 치료와 함께 부모교육을 직접 시행하고 제도화되었을 때 이를 통합적으로 관리하여 청소년들의 회복을 위한 적극적 참여를 이끌어 낼 수 있을 것이다. 또한 청소년 유관기관의 현장전문가들을 위한 비자살적 자해 상담 및 사례관리를 위한 매뉴얼과 상담 방법 관련 프로그램을 개발하여 교육할 뿐 아니라 현장전문가들의 소진을 관리하여 이들의 역량개발을 도모하는 기관으로서의 역할을 부여할 수 있을 것이다. 또한 다양한 연구활동을 통해 청소년들의 비자살적 자해 프로그램, 상담기법에 대한 근거를 확보할 수 있는 기반을 확보할 수 있을 것이다. 아울러 청소년 비자살적 자해 전담기관은 정보체계 측면에서도 지역사회 청소년 유관기관의 사업, 지원대상과 범위, 역할 등의 정보를 통합적으로 관리하여 비자살적 자해 발생 시 청소년 본인뿐 아니라 누구든지 연락하여 청소년 상황에 맞는 적절한 지원이 가능한 유관기관을 직접 연계해주는 지역사회 청소년 유관기관과의 연계망 형태로도 운영될 수 있겠다. 청소년 비자살적 자해 전담기관을 효과적으로 운영하기 위하여 비자살적 자해 청소년들을 위한 상담, 전문적 진료 및 치료, 사례관리를 수행할 수 있는 간호사, 의사, 사회복지사 및 심리상담사, 다문화 가정 청소년을 위한 통 · 번역 서비스 지원인력들로 구성할 필요가 있겠다. 특히 지역사회 내 현장전문가들이 청소년들의 다양한 상황을 고려한 상담 및 사례관리의 어려움을 표현하였는데, 비자살적 자해의 동기에 정신질환이나 신체적 질환 등의 기저질환이 동반되는 경우 청소년의 신체적 · 정신적 · 심리적 역동의 이해를 바탕으로 다각적인 측면에서의 상담과 청소년, 부모 및 현장전문가 대상의 교육 혹은 중재 프로그램을 적용할 수 있는 인력으로 간호사를 들 수 있으며, 특히 지역사회 간호사가 중추적인 역할을 수행할 것으로 보인다. 이를 위하여 대학의 교육과정에서 자살, 자해와 함께 비자살적 자해를 구분한 내용들을 포함시킬 필요가 있으며, 임상실습 시 비자살적 자해 청소년의 다양한 사례를 경험하기 위하여 실습기관으로써 지역사회 청소년 유관 기관과의 유기적인 협력체계를 구축할 필요가 있겠다. 나아가 지역사회 간호사의 역량 증진을 위하여 기존 자살위기관리에 비자살적 자해에 대한 내용이 추가된 보수교육 프로그램의 개발이 필요할 것으로 보인다.

본 연구의 한계점으로 첫째, 연구참여자를 한 개의 지역에서 모집하였기에 전체 지역으로 확대 해석하거나 일반화하는데 한계가 있다. 이에 다양한 지역에서 비자살적 자해 청소년의 상담 및 사례관리를 어렵게 하는 공통적인 요인들을 탐색해보는 연구를 제언한다. 둘째, 대부분의 현장전문가들이 비자살적 자해뿐 아니라 자살시도 청소년들의 상담과 사례관리를 모두 수행하고 있어 자료수집과 분석 시 최대한 자살시도와 관련된 경험을 배제하려고 노력하였으나 완전히 구분하였다고 보기에는 한계가 있다. 셋째, 현장전문가의 지원을 받는 비자살적 자해 청소년과 그 부모들이 경험한 요인들도 탐색하고자 하였으나 심리적 거부감 등 다양한 이유로 진행되지 못했다. 향후 비자살적 자해를 시도한 청소년들과 그들의 부모를 대상으로 상담과 사례관리를 받는 과정에서 이를 어렵게 하는 지역사회 요인을 탐색해보는 연구를 제언하다.

본 연구는 포커스 그룹 인터뷰를 이용하여 지역사회의 현장전문가가 경험한 청소년 비자살적 자해 상담 및 사례관리를 어렵게 했던 요인들을 지역사회 측면에서 탐색해보고자 하였다. 연구결과 청소년의 비자살적 자해특성을 반영한 지역사회의 체계가 부족한 현실로 나타났으며, 크게 제도적, 교육적, 환경적 요인으로 구분해 볼 수 있었다. 제도적 요인에서의 지역사회 체계부족은 부모의 동의 없이는 비자살적 자해 청소년을 위한 지원이 어려운 현실에서 부모교육 관련 제도가 미비한 것으로 나타났다. 교육적 요인에서의 지역사회 체계부족은 현장전문가들이 비자살적 자해 청소년의 상담 및 사례관리 시 매뉴얼 및 교육의 부재로 상담방법과 비자살적 자해를 시도한 다양한 상황을 고려한 상담 및 사례관리의 어려움을 표현하였다. 또한 지역사회 청소년 유관기관 연계 시 각 기관별 사업, 지원대상, 역할 등의 정보체계가 부족한 것으로 나타났다. 환경적 요인에서의 지역사회 체계부족은 비자살적 자해 청소년을 위한 전문적인 상담센터나 청소년 유관기관 간의 연계시스템 부재 등의 물리적 자원이 부족하며, 다양한 상황을 고려한 전문인력의 지원이 어려운 인적자원의 부족, 그리고 비자살적 자해 청소년 발생 시 지역사회 다양한 청소년 유관기관의 정보체계가 부족한 것으로 확인되었다. 이에 청소년들의 비자살적 자해를 특성을 깊이 이해하는 전문가들로 구성된 전담기관이 필요하며 이를 수행하기 위한 중추적인 인력으로 지역사회간호사의 역할 정의와 역량 개발을 위한 교육이 필요하다. 본 연구는 비자살적 자해 청소년의 상담 및 사례관리를 어렵게 하는 지역사회 요인에 초점을 둔 첫 번째 시도되는 연구로서, 지역사회의 다양한 청소년 유관기관에서 근무하는 다양한 자격의 현장전문가들을 반영하였다는 점과 향후 청소년의 비자살적 자해 관련 제도 개선, 이들의 특성을 반영한 중재 프로그램 개발 및 전담기관 구축, 이로 인한 지역사회 간호사의 역할 확대를 위한 기초자료를 제공할 수 있다는 점에서 의의가 있겠다. 본 연구결과를 바탕으로 지역사회에서 비자살적 자해 청소년의 상담 및 사례관리 시 지역사회 간호사들의 역할 정의와 범위 관련 연구와 청소년의 비자살적 자해 관련 보수교육개발 프로그램 개발을 위한 간호연구를 제언한다.