1. 연구의 필요성

『지역보건법』이 2019년 1월 15일 개정되면서 ‘방문건강관리사업을 담당하게 하기 위하여 지역 보건의료기관에 보건복지부령으로 정하는 전문 인력을 방문건강관리 전담공무원으로 둘 수 있다’는 조항이 신설되었다. 방문건강관리 전담공무원 배치 근거를 마련한 것이다. 국가는 필요한 인건비의 전부 또는 일부를 보조할 수 있다. 보건소 방문간호사와 지역사회 간호학계의 오랜 염원이었던 방문간호사 정규직화의 법적 토대는 갖추게 되었다. 그동안 취약계층의 맞춤형 건강관리사업에서 필수적인 역할을 담당하고 있는 보건소 방문간호사 대부분이 기간제 계약직 등 임시직 형태로 고용돼 있어 사업의 연속성과 서비스 질을 유지하는 데 어려움이 있었다. 임시직은 퇴직금 지급을 피하고자 1년 미만으로 계약하는 사례가 빈번하였고 재계약은 비정규직 관련 법안에 따라 2년 한도에서 이루어졌다. 계약 기간이 끝나면 다른 지역의 보건소로 옮겨 근무하는 패턴이 반복되고 있었다.

지역보건법 개정 이후 여러 지방자치단체에서 보건소 방문간호사를 무기계약직 또는 시간제 임기제 공무원으로 채용하기 시작하였다. 그렇다고 채용 직급과 처우상의 문제가 모두 해결된 것은 아니다. 2019년 초까지 전국 보건소 또는 동주민센터에서 일하는 방문건강관리사업 간호사는 서울시 찾아가는동주민센터 간호사를 제외하고 모두 비정규직, 기간제 계약직이었다[1]. 무기계약직은 기간제와 시간제 고용에 비하면 안정된 고용조건이라 할 수 있겠으나, 사업의 종료 시점에 따라 고용 해지가 가능한 조건이다. 무기계약직은 근로계약 시에 기간을 정해놓지 않고 일하는 근로자를 말한다. 기간제법 전환 규정(2년 이상 기간제로 일하면 계약 기간이 없는 것으로 전환)을 피할 수 있어서 연속근로가 가능하지만, 그 근로조건은 기간제일 때와 별 차이가 없다. 정규직의 연봉, 승진, 수당과 복지혜택이 제외되기 때문이다. 무기계약직의 임금은 정규직 공무원의 약 85% 수준이다. 위탁 계약직은 최장 2년 근무 후 반복 계약하며, 위탁기관이 유지되는 동안 재계약한다. 위탁 계약직 방문간호사는 위탁계약업체(예: 위탁대학 산학협력단 등)의 인건비 지급기준에 따라 고용된 기간제 간호사이다[1]. 방문간호사는 간호직 공무원이어야 한다는 합리적인 주장에 근거하여 지역보건법이 개정된 배경을 비추어볼 때, 무기계약직 방문간호사의 처우에 대한 면밀한 파악과 분석도 필요하다. 그러나 보건소와 동주민센터에 배치되어 일하는 방문간호사의 고용조건에 따른 업무상 한계와 처우 현황 등을 기간제 계약직, 위탁기관 계약직, 무기계약직 간호사까지 포함하여 기술한 연구는 없었다. 2018년 Kim 등[1]이 고용형태별 감정노동, 차별, 직무 스트레스 등의 차이를 본 연구가 있으나, 고용형태별로 간호사들이 경험하는 처우 현황을 구체적으로 파악하지는 않았다. 이 연구에서 보건소 비정규직 방문간호사의 직무 스트레스, 감정노동, 조직몰입도, 폭력이나 차별 경험률은 기간제 계약직이나 무기계약직 등의 고용형태별로 차이가 없었다[1]. 무기계약직이 고용 연속성에서 양호하였으나, 직무 스트레스 등의 차이가 없다는 것은 사실상 비정규직 내에서의 처우와 업무환경이 유사하다는 의미이다. 이 외에도 방문 보건 전담 인력수급과 신분 문제를 제기한 연구[2, 3, 4, 5, 6, 7], 인력 부족, 교육 · 훈련 프로그램 부족, 서비스 질의 문제점을 제기한 연구[3, 4], 인력별 직무 기술서의 필요성을 주장[7]하거나 과다업무와 서비스 질 저하를 우려하는 결론의 연구들[2, 4, 8]이 있었다. 이러한 기존 연구들은 2000년대 초반에 이루어진 인력수급, 업무지침과 서비스 질 관련 연구들로써 무기계약직을 포함한 계약직 간호사의 처우 문제에 집중한 연구는 아니었다.

보건소, 보건지소, 보건진료소 등 공공보건 영역에서 방문간호가 시작된 지 20여 년이 지났다. 방문건강관리사업을 통한 꾸준한 방문과 상담으로 빈곤 취약계층 만성질환자들의 자기관리 능력이 향상되었다는 근거는 이미 축적되었다. 취약계층 노인의 허약지표와 우울 증상 경감에 유의한 효과가 있었으며[9], 집중관리를 받은 고혈압 대상자의 혈압 조절률이 약 20%P, 당뇨 대상자의 혈당 조절률이 약 15%P 향상되었다[10]. 1회 방문당 기대되는 편익은 약 5만 458원으로 나타났으며[11], 계산된 방문건강관리사업의 연간 편익은 1,859억 원이었다. 전체 산업 평균에 비하여 취업유발 효과는 6.1배, 고용유발 효과는 7.7배 등 높은 고용 창출 효과를 보여주기도 하였다[10]. 최근 국가 감염병 재난 사태에 직면하여 감염병 전담병원, 보건소와 읍면동 주민센터 등지에서 코로나바이러스감염증-19 (Coronavirus Disease-19, COVID-19) 대응을 위한 다양한 역할과 간호 수행의 성과도 높다. 가시적이고 뚜렷한 성과 속에서도 현장에서는 서비스 전달자인 방문간호사의 직업 지위로 인한 불안이 늘 존재한다. 방문간호사들은 전문성이 높은 서비스를 기획, 생산, 전달까지 책임지고 있지만 아직도 처우와 고용조건에 관해서는 불만도가 높다. 현장에서 책임성을 가지고 창의적 대응이 필요한데에도 불구하고 신분 불안정과 처우의 불공정함 때문에 창의적인 서비스를 전달하는 데에 저해가 되고 있다. 방문간호사의 역할과 기능이 과연 노동 가치의 불평등을 감내해야만 하는 정도인지 질문하고 이에 대한 답을 찾아야 한다. 기존 계약직 방문간호사가 정규직과 섞여 일하는 경우 신분 차이와 차별이 우려되기 때문에 모두 정규직으로 고용 승계가 필요하다는 현장의 목소리도 존재한다[12]. 방문간호 제도가 전문성을 겸비한 중요하고 효율적 제도임을 확인하고 있음에도 불구하고 방문간호사의 처우와 고용으로 인한 문제에 대하여는 깊게 논의하지 못했던 것이 사실이다.

급변하는 사회 환경을 예측하고 선제적으로 대응하기 위한 일차보건의료가 강조되고 공공 일차보건의료의 최전방에서 활동하고 있는 전문가로서 보건소 방문간호사의 역할도 점점 중요해지고 있다. 향후 공공보건 영역의 지역사회 간호사들의 업무 환경과 지원을 위해 방문간호사들이 각자의 고용조건과 환경 속에서 어떠한 처우를 경험하고 있는지를 이해하는 것은 중요한 의미가 있다. 고용형태별 처우 수준의 공통적, 특이적 상황과 사례들을 파악하는 과정이 필요하며 방문간호사의 개인적 경험을 통해 처우 상황을 규명하고 개선방안을 도출하는 작업도 필요하다. 따라서 이 연구는 방문건강관리사업에 투입된 보건소 계약직, 위탁기관 계약직 또는 서울시의 찾아가는 동주민센터 무기계약직 방문간호사를 대상으로, 고용조건에 따라 업무 현장에서 겪은 처우 문제들을 당사자의 목소리로 이끈 초점집단 인터뷰 결과이다. 지역사회 방문간호사 신분과 처우에 관한 개선안을 도출함으로써 지속적이고 안정적인 지역사회 간호사의 역할과 기능을 제안하는 데에 도움이 되고자 하였다.

1. 연구설계 및 연구대상

본 연구는 계약직 방문간호사 초집집단 인터뷰를 통한 자료수집과 내용을 분석방법을 사용하여 분석한 질적연구이다. 연구질문은, ‘기간제 계약직, 위탁 계약직, 무기계약직 방문간호사가 고용 불안정과 처우의 불공정을 느끼고 있는지’이며, 관련 사례를 중심으로 현황을 파악하고자 하였다. 초점집단은 목적, 규모, 구성과 과정 등에 있어 특수한 형태의 그룹으로, 주제에 관련된 공통 특성을 가진 이들로 구성하며, 연구자가 목적을 가지고 면담을 진행하여 단기간에 다량의 주제에 초점을 맞추어 집중적인 대화를 유도해 내는 것을 말한다[12].

연구참여자는 연구에 참여 의향이 있는 서울 및 경기 지역보건소와 동주민센터에 근무하는 방문간호사 총 12명을 의도적 표집 방법을 이용해 선정하였다. 연구참여자의 고용형태는 기간제 계약직 2인(경기), 위탁업체에 의한 기간제 계약직 2인(경기), 무기계약직 8인(서울)이었다. 연령은 39~46세로, 모두 여성이었으며 교육 수준은 전문학사 5명, 학사학위가 7명이었다. 방문간호사 경력은 1~9년으로 다양하였다. 각 지역 방문간호사 1인을 통해 인터뷰 대상자를 눈덩이로 모집하였으며, 일차적으로 추천된 간호사에 대해 연구자가 직접 연락하여 참여를 제안하였다. 대상자 모집 절차에 있어서 연구참여에 동의한 방문간호사라는 기준 이외에 배제 기준은 따로 설정하지 않았다. 인터뷰 집단 구성은 경기 지역과 서울 지역으로 나누어 집단 A는 4명, 집단 B는 8명으로 실시하였다. 연구대상자는 조사 내용과 안전성에 대한 자세한 설명을 듣고 자발적으로 동의를 통하여 동의서에 서명하는 절차를 거쳤다.

연구자의 접근성과 인터뷰 협조 가능성을 고려하여 서울시의 무기계약직 간호사, 경기 지역의 기간제 계약직, 위탁 계약직 간호사를 대상자로 선정하였다. 서울시의 찾아가는 동주민센터 무기계약직 간호사는 무기계약직 채용 이전에 주로 기간제 계약직 방문간호사로 근무 경험이 있어, 기간제 계약직과 무기계약직 간의 처우와 근무조건의 차별점을 적절히 설명해 줄 수 있을 것으로 판단하였다. 경기 지역의 경우 사업 초기 보건소 소속 계약직 방문간호사에서 시작하여 위탁업체를 통한 계약직 간호사로 근무 기간이 8년 이상 되어, 위탁계약직의 특성을 도출할 수 있을 것으로 판단하였다.

2. 자료수집

초점집단 면담은 2017년 5월 3일부터 6월 8일까지 연구자 1인이 조정자로 참여하여 집단별 1회, 집단 A는 2시간, 인원이 많았던 집단 B의 경우는 2시간 45분 동안 면담이 이루어졌다. 참여자들이 접근하기 쉬운 외부의 독립되고 조용한 회의실에서 면담이 이루어졌고, 면담내용이 자료분석 과정에서 미비하다고 판단되는 부분이 있으면, 면담내용 분석 후 결과를 면담자가 확인할 수 있도록 소통하였다. 초점집단에 참여한 연구자는 조정자로서 대상자가 솔직하고 편안하게 이야기할 수 있도록 중립적인 자세를 취하였다.

대상자들과 초점집단 면담을 통해 진행하는 연구 과정에서 신체적 또는 심리적인 불편감이 있는 경우가 발생하거나 대상자가 중단하기를 원하는 경우 언제든지 중단할 수 있도록 알려주었다. 그러나 면담 과정에서 불편감 등으로 중단한 사례는 발생하지 않았다. 연구 과정 중 생성되는 어떠한 자료에도 개인 정보는 포함되지 않을 것이며, 노출되지 않도록 주의할 것임을 알렸다. 면담 과정에서 상사, 관리자 등 상하 관계나 같은 공간에 근무하는 동료에 관한 진술이 존재하기 때문에, 응답 내용 유출에 따른 불이익을 염려하거나, 구두화되는 순간 기정사실로 인식하는 심리적 기제가 가능하다. 그로 인해 간호사들의 면담내용이 위축, 축소되거나, 제한될 위험성도 존재하였다. 조정자는 이를 인정하고 초점집단 인터뷰에 참여한 간호사들에게 충분하게 취지를 설명하고 부작용 방지를 위해 상호 노력할 것을 약속하였다. 면담 과정에서 들은 초점집단 구성원의 어떠한 발언 내용에 대해서도 추후 절대 문제 삼거나 타인에게 전언하지 않을 것이라는 육성 녹음의 서약을 받았다. 연구자들은 대상자 면담내용을 녹음한 파일에 포함되는 개인 정보는 삭제하였고 자료의 분석이 끝난 후에는 분석 결과 내용을 제외한 음성 녹음 파일과 필사본 모두 삭제할 것임을 알렸다. 연구자료수집 절차는 중앙대학교 생명윤리위원회 심의를 거친 후에 진행되었다(승인번호: 1031078-201704-HRSB-077-01).

자료수집의 단위(unit)는 기존 연구[1]의 정의를 준용하여 간호사의 고용형태를 기간제 계약직, 위탁업체에 의한 계약직, 무기계약직으로 나누었고, 처우는 급여, 수당 등의 보상체계, 고용조건 등의 업무상 지위로 나누어 접근할 수 있도록 질문목록을 마련하였다(Table 1). 주요 면담 질문은 첫째, 현재 하는 업무와 경력, 방문간호사의 처우 수준이 충분하다고 생각하는지였다. 계약직(기간제, 위탁업체, 무기계약직) 방문간호사의 근무에 대한 보상체계가 어떻게 이루어지고 있는지를 파악하고자 함이다. 법적 처우는 『근로기준법』, 『공무원보수규정』, 『공무원 수당 등에 관한 규정』에서 명시된 급여, 성과급, 수당을 중심으로 질문하였다. 보상체계에는 급여 수준, 업무 과정에서의 성과에 대한 포상이나 성과급, 인센티브, 그리고 정해진 봉급 외에 정기적으로 또는 수시로 지급되는 수당이 포함되었다. 수당에는 시간 외 근무 수당, 야간 수당, 휴일수당 등 법정 수당(근로기준법에 따른 가산임금 지급 의무)이 있으며, 가족 수당, 특근수당, 근무지 수당, 직책 수당, 생산 장려 수당 등 각 사업기관(보건소, 지방자치단체나 위탁업체)이 개별적으로 정하여 제공하는 비법정 수당에 대해서도 질문하였다. 둘째, 처우 및 급여에 관한 생각을 하게 된 경험과 상황, 직업 지위에 관한 생각과 경험을 질문하였으며, 셋째, 업무상 권한이나 고용조건으로 인해 힘들고 어려웠던 상황, 개선되어야 할 점을 질문하였다.

Table 1 Nomadic, Categorical and Operational Definitions and Interview Questions Click for larger image

3. 자료분석

내용분석(Contents Analysis)은 개인이나 사회의 의사소통 기록물을 통하여 연구대상물에 대한 간접적인 자료를 수집하고 여기에서 취득한 내용을 체계적, 객관적으로 추리해 나가는 분석방법이다. 비 관여적이고 심리변수를 효과적으로 측정할 수 있으며, 안정성과 융통성이 있는 연구가 가능하다는 장점이 있다[13]. 이 연구는 계약직 방문간호사들의 처우에 관한 특성과 현황을 기술하는 탐색적인 연구이므로 내용분석이 적합하다고 판단하였다.

분석 유목(Categories)과 코딩은, 보상체계, 업무상 지위, 처우개선을 위한 의견으로 나누었고 방문간호사가 받고 있다고 언급한 보상체계로 범위를 정하여 코딩하였다. 또한 주관적으로 인지하고 있는 방문간호사의 업무상의 지위가 어느 정도 인지 경험을 파악하고자 상급자로부터 받는 인식, 타 직종의 동료로부터 받은 인식, 두 가지 접근으로 분석하였다. 이 과정에서 도출된 고용불안 요소, 소외와 배제의 경험을 중심으로 코딩하였다. 마지막으로 방문간호사로서 처우개선을 위한 과제가 무엇일지를 중심으로 코딩하였다. 처우 개선과제에서 우선 직업적 지위 유형을 계약직, 무기계약직, 공무원으로 분류하여 간호사들의 주장하는 직업적 지위 유형과 그 이유를 정리하였다. 공통으로 주장하는 직업적 지위를 갖추기 위해 향후 필요한 활동을 포함하여 정리하였다.

정리한 분석 유목 및 조작적 정의와 자료수집을 위해 진행한 초점 집단 질문목록의 연결성은 Table 1과 같다. 코딩은 연구진 전체가 합의한 분석 유목과 조작적 정의를 바탕으로, 연구자 1인과 간호학과 대학원생 1인이 실시하였다. 개인 간의 주관적인 편차를 조율하기 위해 사전 코딩 후 2회의 회의를 통해 두 사람 간 차이 및 공통점을 토론하였다. 특히 차이점이 발생한 경우는, 면담내용 중 비정규직, 공무직, 무기계약직 등의 용어에 대한 해석 불일치로 인한 혼동이었다. 예를 들어, 무기계약직을 “정규직”으로 볼 것인지, “비정규직”으로 볼 것인지에 관한 것이었다. 근로계약의 기한을 정하지 않음은 정규직과 같으나, 처우 수준에서는 정규직과 차이가 있으며, 무기계약직의 근로조건 향상과 복지 확대가 중요한 사항이다. 또한 연구참여 간호사들은 비정규직으로 인식하고 있는 만큼, 무기계약직을 비정규직으로 분류하고 재코딩하였다. 분석자가 분석 항목에 대해 이해의 수준을 충분히 맞추었다고 판단되는 시점에서 코딩 작업을 하였다. 두 코더 간의 일치했던 유목은 보상체계였다. 나머지 주관적 업무상 지위와 개선방안은 90%, 82%의 일치율을 보였다.

1. 방문간호사 보상체계

보건소 방문간호사는 간호사 자격증을 가지고 있고 동종 유사 업무를 함에도 일반직 공무원, 일반임기제 공무원, 시간선택제임기제 공무원, 공무직, 기간제 등 다양한 고용 형태로 구성되어 있었다. 고용형태의 다양화에서 비롯된 급여 수준의 차이를 확인할 수 있었으며, 근무자 간 형평성 결여 및 내부 갈등 유발, 사업 수행자의 이직으로 이어지기도 한다고 증언하였다. 인력의 잦은 교체는 양질의 서비스 제공에 차질을 빚게 되기도 하였다.

2. 주관적 업무상 지위

3. 처우개선 방안